"Back on Track"; Chronische lage rugpijn revalidatie in de eerste lijn.

Lage rugklachten vormen een van de grootste gezondheidsproblemen in de Westerse
wereld en blijkt een hoge impact op medische en maatschappelijke kosten te
hebben. In 90% van de gevallen zijn medisch specialisten niet in staat een
specifieke oorzaak te achterhalen waardoor het als *aspecifieke lage
rugklachten* omschreven wordt. Verschillende therapeutische interventies zijn
ontwikkeld om chronische lage rugklachten (CLRK) en de bijkomende hoge medische
en maatschappelijke kosten te voorkomen en te reduceren. Interventies gebaseerd
op cognitief gedragsmatige principes blijken hieruit effectiever te zijn dan
interventies specifiek gericht op fysieke activiteit, doordat de focus op
psychosociale factoren zou zorgen voor een effect op lange termijn. Deze
interventies gericht op psychosociale factoren worden voornamelijk uitgevoerd
in multidisciplinaire revalidatie settings en zijn daardoor erg duur. Het zou
daarom interessant zijn te onderzoeken of een vergelijkbaar programma ook
toepasbaar zou zijn in de eerste lijn. Doordat op basis van beschikbare
literatuur aangenomen kan worden dat het effect van een dergelijke interventie
verschild per subgroep van patiënten met CLRK (d.w.z. patiënten met erge
invloedrijke psychosociale problemen zouden anders reageren op de interventie
dan patiënten met minder invloedrijke psychosociale problemen), is het
belangrijk om het effect van een interventie te achterhalen in specifieke
subgroepen en dan met name in subgroepen waarbij psychosociale factoren
maximaal een matig invloedrijke rol spelen op het fysiek functioneren (WPN2 en
WPN3-).


Dit onderzoek zal allereerst proberen te achterhalen of een nieuw ontwikkeld 1e
lijns programma, waarin een combinatie van bewegingstherapie en
cognitief-gedragsmatige principes centraal staan, daadwerkelijk toepasbaar is
bij patiënten CLRK welke matige beperkingen ondervinden en waarbij
psychosociale factoren een minimale invloedrijke rol spelen
(WPN2-classificatie). Het doel daarbij is na te gaan of deze vernieuwde
interventie effectiever is dan de reguliere 1e lijns fysiotherapie waarin wordt
gewerkt volgens de huidige inzichten (richtlijn). Verwacht wordt dat de nieuwe
interventie (uitgevoerd door fysiotherapeuten) effectiever zal zijn dan de
gebruikelijke 1e lijns fysiotherapeutische zorg. Ook wordt verwacht dat de
nieuwe 1e lijns interventie uiteindelijk ook kosten-effectiever zal zijn.

Daarnaast zullen mensen met CLRK waarbij de psychosociale factoren een minimale
tot matige invloedrijke rol spelen (WPN3- classificatie) ook de nieuwe 1e lijns
interventie ontvangen. Er wordt verwacht dat bij deze subgroep ook een
verlaging van het functionele beperkingenniveau zichtbaar zal zijn.

Primaire vraagstelling
- Onderzoeken wat het verschil in effectiviteit is op het functionele
beperkingsniveau (vóór-na behandeling & vóór-na 3 mnd. follow-up) tussen de
nieuwe 1e lijns interventie "Back on Track" en reguliere 1e lijns fysiotherapie
bij patiënten met CLRK, welke matige beperkingen ondervinden en waarbij
psychosociale factoren een minimale invloedrijke rol spelen
(WPN2-classificatie).

Verwacht wordt dat de nieuwe Back on Track interventie zowel direct na afloop
van het behandeltraject als na 3 maanden follow-up effectiever zal zijn in het
verlagen van het functionele beperkingsniveau dan reguliere 1e lijns
fysiotherapie in patiënten met CLRK en geclassificeerd als WPN2.

Secundaire vraagstellingen:
- Onderzoeken wat het verschil in kosteneffectiviteit en kosten-utiliteit is
tussen de nieuwe 1e lijns interventie "Back on Track" en reguliere 1e lijns
fysiotherapie bij patiënten met CLRK, welke matige beperkingen ondervinden en
waarbij psychosociale factoren een minimale invloedrijke rol spelen
(WPN2-classificatie).

Verwacht wordt dat de nieuwe Back on Track interventie zowel direct na afloop
van het behandeltraject als na 3 maanden follow-up kosten-effectiever zal zijn
in het verlagen van het functionele beperkingsniveau dan reguliere 1e lijns
fysiotherapie in patiënten met CLRK en geclassificeerd als WPN2.

- Onderzoeken of de nieuwe 1e lijns interventie "Back on Track" een verlaagd
functionele beperkingsniveau laat zien direct na het behandeltraject en na 3mnd
follow-up als vergeleken met voorafgaand aan het behandeltraject, bij mensen
met CLRK waarbij de mate van beperkingen matig tot hoog is en psychosociale
factoren een minimale tot matige invloedrijke rol spelen (WPN3- classificatie).

Verwacht wordt dat de nieuwe Back on Track interventie zowel direct na afloop
van het behandeltraject als na 3 maanden follow-up effectief zal zijn in het
verlagen van het functionele beperkingsniveau bij WPN3- geclassificeerde
patiënten.

Een *Back on Track interventie studie met een RCT-poot*.

Patiënten met CLRK, geclassificeerd als WPN2 en WPN3- zullen door
revalidatieartsen gerekruteerd worden voor dit onderzoek. Patiënten met een
WPN2 classificatie zullen gerandomiseerd worden over de nieuwe 1e lijns
interventie "Back on Track" (interventie) en reguliere 1e lijns fysiotherapie
(controle), welke allen in Maastricht en omgeving plaats zullen vinden. Beide
behandeltrajecten zullen 7/8 weken in beslag nemen. Zowel patiënten als
data-analisten zullen geblindeerd zijn tijdens het onderzoek. Patiënten met
CLRK, geclassificeerd als WPN3- krijgen bij de revalidatiearts de keuze deel
te nemen aan het onderzoek of het reguliere multidisciplinaire traject te
ondergaan. Wanneer zij willen participeren in het onderzoek zullen zij altijd
toegewezen worden tot de nieuwe 1e lijns interventie "Back on Track".
Blindering is hierdoor onmogelijk. Voor deze groep wordt een pre-post test
design gebruikt.

De 1e lijns interventie "Back on Track" (interventie): Bestaande uit 4 individuele sessies (30 min.) en 8 groepssessies (60 min.) welke uitgevoerd zullen worden door fysiotherapeuten in de 1e lijn. Tijdens het behandeltraject zullen bewegingstherapie met cognitief-gedragsmatige principes centraal staan. Gebruikmakende van deze biopsychosociale aanpak, zullen de patiënten gestimuleerd worden de patiënt-specifieke perceptie en attitude over pijn en functionele status te verbeteren. Fysiotherapeuten zullen een behandelprotocol ontvangen waarin iedere sessie specifiek uitgelegd staat en daarnaast drie scholingsavonden van ieder 4 uur. De patiënt zal een huiswerkboekje ontvangen waarin huiswerkopdrachten en notities gemaakt kunnen worden. Reguliere 1e lijns fysiotherapie (controle): Bestaande uit maximaal 12 individuele sessies voor een maximum van 8 weken. De inhoud van de behandelingen worden niet geprotocolleerd, maar fysiotherapeuten worden verzocht om de therapie te baseren op de KNGF-richtlijn "Lage Rugpijn".

Tijdens het reguliere consult bij de revalidatiearts zullen de patiënten
gerekruteerd worden. Na toestemming van gegevensoverdracht naar onderzoeksteam
zal de patiënt uitgenodigd worden voor een intake (+/- 1 uur) op de
Universiteit van Maastricht waarin de patiënt zowel mondeling als schriftelijk
van informatie zal worden voorzien. De patiënt zal een toestemmingsverklaring
tekenen en baseline vragenlijsten invullen (t=1). WPN2 patiënten zullen
gerandomiseerd worden over de over de nieuwe 1e lijns interventie "Back on
Track" (interventie) en reguliere 1e lijns fysiotherapie (controle), welke
allen in Maastricht en omgeving plaats zullen vinden. Beide behandeltrajecten
zullen 7/8 weken in beslag nemen. Patiënten met een WPN3- classificatie zullen
worden toegewezen tot de nieuwe 1e lijns interventie "Back on Track"
(interventie). Direct na het beëindigen van het behandeltraject (t=2) als ook
na 3 maanden follow-up (t=3), worden de patiënten gevraagd thuis nogmaals
vragenlijsten in te vullen (+/- 45 minuten). Wanneer patiënten geen computer
tot beschikking hebben of geen toegang hebben tot internet, zullen zij papieren
vragenlijsten ontvangen welke zij zonder kosten kunnen retourneren.

Zoals eerder aangegeven wordt verwacht dat de risico's verwaarloosbaar en de
lasten minimaal zullen zijn. Geen invasieve of risicovolle metingen zullen
worden uitgevoerd. Patiënten zullen enkel vragenlijsten moeten invullen.
Daarnaast berust de interventie op cognitief-gedragsmatige behandelprincipes
uit de 2e lijn welke al ruim 8 jaar zonder problemen en nadelige effecten
worden toegepast. Tevens blijken in de wetenschappelijke literatuur deze
behandelingen effectief te zijn en zonder enig risico te worden toegepast in de
voor onze studie geselecteerde patiëntengroepen. Daarnaast wordt binnen de
opleiding fysiotherapie de verschillende onderdelen van de nieuwe interventie
(zoals graded activity en graded exposure) reeds in het reguliere curriculum
aangeboden. Binnen het onderzoek krijgen eerste lijns fysiotherapeuten die de
Back on Track interventie zullen gaan uitvoeren nog extra training in het
toepassen van de geselecteerde, en eerder veilig gebleken CBT technieken
waardoor ze nog beter in staat zijn deze interventie zonder risico toe te
passen en aan te bieden. Hierdoor verwachten wij dat de risico*s voor de
patiënten tijdens het doorlopen van de interventie verwaarloosbaar zullen zijn.

We verwachten dat alle patiënten (zowel WPN2 als WPN3-) direct baat zullen
hebben bij de therapievormen. Daarnaast zullen de aanwezige wachtlijsten in
multidisciplinaire revalidatie settings verkleinen doordat patiënten in het
onderzoek vrijwel direct kunnen instromen naar reguliere praktijken en
behandeld kunnen worden. Een voordeel van de "Back on Track" interventie is dat
het gebruik maakt van open groepssessies, waardoor nieuwe patiënten sneller
kunnen in- (en uit-)stromen. Doordat patiënten in het onderzoek worden
toegewezen tot fysiotherapiepraktijken welke zo dicht mogelijk gelokaliseerd
zijn in de buurt van de patiënten, zal waarschijnlijk ook de reisafstand voor
een groot aantal patiënten verkleinen doordat zij in de nabije omgeving
therapie zullen ontvangen in plaats van het ziekenhuis/revalidatiecentrum,
mogelijk gelegen op grotere afstand.