Pilot studie: De rol van anti-oxidanten in de elicitatie van een contact allergische reactie op para-fenyleen diamine (PPD)

Mensen verven steeds vaker hun haar. Waren het eerst met name ouderen die hun
grijze haren wilden camoufleren, tegenwoordig zijn er steeds meer jongeren die
het verven van hun haar gebruiken als uiting van mode en stijl. PPD is een
belangrijke component uit haarverf en tevens een potentieel allergeen. De
frequentie van allergie voor haarverf en PPD neemt dan ook geleidelijk toe. Dit
is een trend die wereldwijd wordt gesignaleerd (1,2).
Mensen die eenmaal een contact allergie voor PPD hebben ontwikkeld, wordt
afgeraden hun haar nog te verven en contact met PPD te vermijden. Dit kan erg
teleurstellend zijn voor patiënten en daarom wordt gezocht naar alternatieven.
Tevens wordt er gezocht naar manieren om de kans op sensibilisatie (het
allergisch worden) voor PPD te verkleinen door de dosis PPD waar mensen tijdens
het haarverven aan worden blootgesteld te verkleinen. Een mogelijke oplossing
hiervoor is het toepassen van een voorbehandeling met anti-oxidanten.

Allergisch contact eczeem is een T-cel gemedieerd proces wat door een allergeen
als PPD geïnitieerd wordt en resulteert in een huiduitslag. Contactallergenen
leiden tot het ontstaan van ROS (reactive oxygen species) en veroorzaken
oxidatieve degradatie van hyaluronzuur, waardoor indirecte toll-like receptoren
worden geactiveerd, wat uiteindelijk leidt tot een ontstekingsreactie. De
topicale toediening van een anti-oxidant (luteoline) bleek in een huidmodel
zowel de sensibilisatie als de elicitatie van contact allergie te voorkomen
(3). Kuriyama et al toonde aan dat een crème met vitamine E 20-40% zowel de
allergische als de irritatieve huidreactie onderdrukte in ratten. (5). Vitamine
E lijkt de keratinocyten te stabiliseren en voorkomt de ontwikkeling van
erytheem. In muizen werd aangetoond dat voorbehandeling met anti-oxidanten
allergisch contacteczeem kan voorkomen (4). Een mogelijke verklaring hiervoor
is de blokkade van ROS door de anti-oxidanten. Mogelijk biedt een
voorbehandeling anti-oxidanten ook uitkomst bij patiënten met een
contactallergie van PPD. In een ongepubliceerde pilot studie in PPD
allergische personen werd onlangs aangetoond dat vitamine E, maar meer nog
vitamine C de ernst van de allergische reactie op PPD vermindert. Deze studie
gebruikte echter een lage dosis PPD en niet de standaardprotocollen om
contactallergie voor PPD te diagnosticeren.

Volgens standaardprotocollen wordt een PPD contactallergie gediagnosticeerd
door middel van een patchtest met 1% PPD die 48 uur op de huid moet blijven
zitten; na verwijdering wordt het betreffende huidgebied afgelezen, en nogmaals
een dag later of enkele dagen later. Onlangs is gebleken dat bij 53-60 % van
personen die in het verleden een ++ reactie hadden op PPD een 30 min durende
expositie genoeg is om een positieve reactie te ontwikkelen, en dat bij
personen met een +++ reactie 93-100 % reageerde op een expositie van 30
minuten. Dit is bevestigd in een pilot studie in het UMCG uit 2007.

Deze studie zal dezelfde opzet toepassen als de pilotstudie uit 2007, echter
voordat de open use test met haarverf wordt toegepast, wordt de huid
voorbehandeld met een anti-oxidanten crème.


(1) Thyssen JP, White JM, European Society of Contact Dermatitis.
Epidemiological data on consumer allergy to p-phenylenediamine. Contact
Dermatitis 2008:59:327-343.
(2) McFadden JP, White IR, Frosch PJ, Sosted H, Johansen JD, Menne T. Allergy
to hair dye. BMJ 2007:334:220.
(3) Esser PR, Woelfle U, Jakob T, Schempp CM, Martin SF. Linking ROS production
and HA degradation - A crucial role for the generation of endogenous ligands in
CHS responses to contact sensitizers. Experimental Dermatology 2011:20:177.
(4) Esser PR, Wolfle U, Durr C, von Loewenich FD, Schempp CM, Freudenberg MA,
et al. Contact sensitizers induce skin inflammation via ROS production and
hyaluronic acid degradation. PLoS One 2012:7:e41340.
(5) Kuriyama K, Shimizu T, Horiguchi T, Watabe M, Abe Y. Vitamin E ointment at
high dose levels suppresses contact dermatitis in rats by stabilizing
keratinocytes. Inflamm Res 2002:51:483-489.

Pilot studie om de invloed van een anti-oxidanten solutie op het ontstaan van
de allergische huidreactie (elicitatie) op PPD in reeds gesensibiliseerde
proefpersonen (mensen waarvan al is aangetoond dat zij allergisch zijn voor
PPD) te bestuderen.

De hypothese is dat voorbehandeling van de huid met een anti-oxidanten solutie
de allergische huidreactie tegen gaat of de heftigheid van de reactie
vermindert.

Bij 30 PPD allergische proefpersonen die ook al deel hebben genomen aan een
pilot studie uit 2007, worden 8 testgebieden van 2 bij 2 cm op de onderarmen
afgetekend. Vervolgens wordt een deel van de testgebieden gedurende 10 minuten
blootgesteld aan een anti-oxidanten solutie, een deel aan een anti-oxidanten
vrije solutie en op een deel van de testgebieden gebeurt niks. Vervolgens wordt
de open use test uit de pilot studie met haarverf solutie herhaald met 0% PPD
en 2% PPD. De testsubstanties blijven gedurende 30 minuten zitten, waarna ze
zullen worden afgewassen met Andrelon iedere dag shampoo. Deze tijdsduur is
gelijk aan de contacttijd tijdens het reguliere haarverven.

Dit geeft een totaal van 8 verschillende testgebieden van 2 bij 2 cm:
o 10 minuten anti-oxidanten solutie gevolgd door 30 minuten 0% PPD
haarverfcrème (in totaal 40 minuten anti-oxidanten solutie)
o 10 minuten anti-oxidanten solutie gevolgd door 30 minuten 2% PPD
haarverfcrème (in totaal 40 minuten anti-oxidanten solutie)
o 10 minuten antioxidant-vrije solutie gevolgd door 30 minuten 0% PPD
haarverfcrème (in totaal 40 minuten anti-oxidanten vrije solutie)
o 10 minuten antioxidant-vrije solutie gevolgd door 30 minuten 2% PPD
haarverfcrème (in totaal 40 minuten anti-oxidanten vrije solutie)
o 40 minuten anti-oxidanten solutie
o 40 minuten antioxidant-vrije solutie
o 30 minuten 0% PPD haarverfcrème
o 30 minuten 2% PPD haarverfcrème

Haarverfcrème bestaat uit een ter plaatse aangemaakt 1:1 mengsel van 4 % PPD,
3,6% 2-methylresorcinol en 1,9% 2-methyl-5-hydroxyethylaminophenol in een
basiscrème met een 6% oplossing van waterstofperoxide. Dit is dezelfde
procedure die doorgaans bij het verven van hoofdhaar wordt gehanteerd; de
concentratie PPD in dit mengsel bedraagt dus 2%. Dit is gelijk aan de pilot
studie.
Haarverfcrème zonder PPD dient ter controle. Het is hetzelfde mengsel, echter
zonder toevoeging van PPD, 2-methylresorcinol en
2-methyl-5-hydroxyethylaminophenol. 2-Methylresorcinol en
2-methyl-5-hydroxyethylaminophenol zijn aan de testsubstantie toegevoegd als
coupler zoals ook bij haarverf wordt gedaan. Deze stoffen zijn uitgekozen om
hun erg lage potentie tot sensibilisering (kleine kans dat deze een contact
allergie veroorzaken). De basiscrème is Koleston Perfect Chassis zonder
geurstoffen. De ingrediënten hiervan worden in vele cosmetica toegepast
(Lanette O, Dusoran MD, Na-laurylethersulfaat, Na-cocoyl isethionate, EDTA,
Na-sulfite, Ascorbinezuur, Ammonia, Na-hydroxide, Water).

40 minuten nadat de testsubstanties op de onderarm zijn aangebracht, zullen ze
worden verwijderd en afgespoeld met shampoo (Andrelon iedere dag).

Na 15 minuten, 48 uur en 72 uur zal de geteste huid worden afgelezen volgens de
criteria van de International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG) 4.

De belasting voor deelnemers zal tot een minimum worden beperkt. Voor het
aanbrengen van de anti-oxidanten solutie en de haarverftest zal de deelnemer
gevraagd worden om naar de polikliniek te komen op een voor hem/haar passend
tijdstip. De tijdsbelasting (exclusief reistijd) zal circa 60 minuten zijn.
Voor het aflezen van de test op dag 2 en dag 3 wordt het aanbod gedaan af te
lezen op een locatie naar keuze dus of in het UMCG, of thuis of op het werk.
Deze aflezingen kosten ongeveer 15 minuten per keer.
De deelnemers krijgen een reiskostenvergoeding, alsmede een vergoeding van
¤100,- in de vorm van cadeaubonnen.

De anti-oxidanten crème is een cosmeticum en is uitgebreid onderzocht (zie
appendix K6. data safety sheets). Tijdens normaal gebruik wordt de crème tot 45
minuten op de gehele hoofdhuid toegepast.
De haarverf die in deze studie wordt gebruikt valt ook onder de EU-definitie
van een cosmetica (any substance or preparation intended to be placed in
contact with the various external parts of the human body (epidermis, hair
system, nails, lips and external genital organs) or with the teeth and the
mucous membranes of the oral cavity with a view exclusively or mainly to
cleaning them, perfuming them, changing their appearance and/or correcting body
odours and/or protecting them or keeping them in good condition.) Tijdens dit
onderzoek worden in totaal 8 testgebieden van 1x1 cm blootgesteld aan de
verschillende cosmetica. Tijdens het reguliere haarverven wordt de gehele
hoofdhuid blootgesteld aan deze producten. Qua tijdsduur is deze studie dus
vergelijkbaar met normale gebruikscondities, qua totale blootstelling is de
totale dosis lager door de kleinere oppervlakte.

Het aanbrengen van de open use test zal minimale ongemak veroorzaken. Bij de
proefpersonen kan er binnen enkele dagen een rode plek, mogelijk met enige jeuk
ontstaan ter plaatse van de testgebieden met PPD (1x1 cm). Net als bij de
normale poliklinische patchtest verdwijnt deze huiduitslag binnen enkele dagen
restloos. Een eenmalige applicatie van een corticosteroïden zalf kan desgewenst
een snellere remissie tot stand brengen. Gezien de veel kortere applicatietijd
dan bij een normale poliklinische patchtest (30 minuten versus 48 uur) zijn
forse huidreacties zeer onwaarschijnlijk.