Taakgeoriënteerde spierkrachttraining van de bovenste extremiteit
bij kinderen met een Cerebrale Parese

Cerebrale Parese (CP) is de meest voorkomende oorzaak van motorische
beperkingen bij kinderen. De incidentie is 1.5-2.5 per 1000 levend geboren
kinderen en is de afgelopen jaren stabiel gebleven. Kinderen met CP ervaren
beperkingen in hun motorische activiteiten en in hun participatie in de
maatschappij. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door stoornissen in de
spierfunctie. Naast spasticiteit kan spierzwakte een aanzienlijke bijdrage
hebben in een verminderd functioneren van de spieren bij handhaven van
houdingen en voortbewegen. Ook is er steeds meer bewijs dat spierzwakte van de
bovenste extremiteiten bij kinderen met CP essentieel bijdraagt aan de
beperking van het vermogen om manuele taken uit te voeren. De verwachting is
dat krachttraining de mogelijkheid van kinderen met CP om bimanuele
activiteiten uit te voeren verbetert.Krachttraining kan worden toegepast
volgens de richtlijnen van de National Strength and Conditioning Association
(NSCA).Volgens de NSCA, wordt een geïndividualiseerde benadering van
krachttraining aanbevolen vanaf een leeftijd van zeven jaar.Krachttraining moet
worden vormgegeven met progressieve intensiteit, waardoor krachttoename
gerealiseerd wordt, die groter is dan de krachttoename die optreedt door groei
en ontwikkeling. Deze vorm van krachttraining staat bekend als Progressive
Resistance Exercise(PRE). Het is van belang dat de training minimaal 12 weken
duurt.Het is bekend dat krachttraining van de bovenste extremiteit gericht op
specifieke spiergroepen (single joint training) niet leidt tot een verbetering
van manuele inzet in de alledaagse activiteiten. Ook is aangetoond dat in de
eerste 8-12 weken van de krachttraining weliswaar kleine aanpassingen in het
spierweefsel optreden, maar dat vooral specifieke neurale aanpassingen
plaatsvinden tijdens deze trainingsperiode. Gebaseerd op de NSCA richtlijnen
voor krachttraining en het feit dat neurale adaptatie vooral plaatsvindt in de
eerste 8-12 weken van de training hebben we Taakgeoriënteerde Arm
Krachttraining (TOAST-CP) voor kinderen met CP ontwikkeld. In TOAST-CP zullen
we de krachttraining uitvoeren met activiteiten uit het dagelijkse leven, en
gebaseerd op de hulpvraag, zoals bijvoorbeeld een emmer tillen, een maatbeker
tillen, een riem aandoen en een krat dragen. Voor deze manier wordt gekozen om
de specificiteit van de neurale adaptatie voor de getrainde activiteiten te
waarborgen.In TOAST-CP zal de PRE trainingsmethode worden gebruikt omdat dit
een veilige trainingsmethode voor kinderen met CP is gebleken. Er is geen
studie bekend waarin de effecten van TOAST-CP op de bimanuele inzet in de ADL
en de kracht beschreven zijn.
Als contrast wordt een manueel vaardigheidsprogramma vormgegeven, zonder enige
vorm van krachttraining. Het effect van TOAST-CP op het verbeteren van de
bimanuele vaardigheden tijdens ADL, spel, vrije tijd en school zal worden
vergeleken met het effect van een manueel handvaardigheid programma. Beide
programma's zullen de arm en handvaardigheid verbeteren en het gebruik van
beide handen in de ADL, spel, vrije tijd en school, maar het TOAST-CP programma
zal mogelijk door de toename van de taakspecifieke kracht sneller leiden tot
een verbetering van de bimanuele inzet bij vaardigheden ten opzichte van een
manueel vaardigheidsprogramma. Bovendien zal de verhoogde kracht na het
TOAST-CP programma garanderen dat de bimanuele vaardigheden tijdens ADL, spel,
vrije tijd en school gemakkelijker uitgevoerd kunnen worden, waardoor langdurig
onafhankelijk gebruik van beide handen in de ADL, spel, vrije tijd en school
geborgd wordt.

Het doel van de studie is het vergroten van de maatschappelijke participatie
van kinderen met CP door het verbeteren van hun zelfstandigheid en
zelfredzaamheid bij het uitvoeren van activiteiten uit het dagelijks leven. De
hypothese is dat de zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de kinderen
verbeterd kan worden door een verbetering van bimanuele vaardigheden in ADL,
spel, vrije tijd en school als gevolg van het TOAST-CP programma.

De studie opzet is een multicenter RCT.

Na inclusie zal de TOAST-CP behandeling starten op basis van drie geselecteerde doelen. Eerst zal een analyse van taakuitvoering worden gemaakt van elk van deze drie doelen. De resultaten van deze taakanalyse dienen als basis voor de geïndividualiseerde behandeling van deelnemers die toegewezen zijn aan het TOAST-CP programma. Het TOAST-CP programma bestaat uit 3 trainingssessies van 30 minuten per week gedurende16 weken. De controlegroep zal een manueel vaardigheidsprogramma ontvangen, zoals veelal gebruikt wordt in de usual care in de revalidatie, echter zonder enige vorm van krachttraining, maar met eenzelfde intensiteit als het TOAST-CP programma. De 30 minuten durende trainingssessie zijn goed in te passen in het reguliere revalidatieschema van kinderen met CP. Experimentele groep Taakgeorienteerde spierkrachttraining: het TOAST-CP programma Deelnemers, toegewezen aan de experimentele groep zullen een geïndividualiseerd TOAST-CP-programma uitvoeren. De oefeningen in TOAST-CP zijn gebaseerd op: 1) de drie gedefinieerde individuele behandeldoelen, 2) het resultaat van de analyse van de taakuitvoering en 3) een specifieke spierkrachtanalyse die uitgevoerd zal worden op basis van de gekozen oefeningen. Het Repetitie Maximum (RM) model wordt gebruikt om het gewicht (de load) te bepalen. Alle oefeningen worden op geleide van de taakanalyse belast met extra gewicht om de 10-15 RM te bepalen. Volgens het principe van het taakgerichte kracht trainen worden de spiergroepen die van belang zijn voor het uitvoeren van de specifieke taak getraind op kracht in de functionele context. Voorbeelden van deze taken zijn het tillen van een emmer, dragen van een dienblad, het snijden van een boterham, het bevestigen van een riem en tillen een mok. De trainingsmethode is de Progressive Resistance Exercise (PRE). Deze methode van krachttraining is veilig gebleken voor kinderen met CP en daarnaast goed toepasbaar gebleken gedurende 12-weken. Op basis van de NSCA richtlijn wordt de intensiteit van oefenen bepaald op 10-15 RM, in drie sets met 90 seconde rust tussen de oefeningen. De PRE training duurt 16 weken. De eerste twee weken bestaan uit onbelaste taakgerichte oefeningen, met de focus op de kwaliteit van de uitvoering van de taak. Om de belasting van 10-15 RM te bepalen zal de meting plaatsvinden op het einde van de tweede week. In de derde en vierde week wordt de belasting van de taakgerichte oefeningen verhoogd tot het niveau van hun individuele 10-15 RM. Aan het begin van de week vijf, zal de 10-15 RM training worden gestart en bij afsluiting van elke week wordt de belasting opnieuw gemeten en aangepast. Van week vijf tot week zestien (= 12 weken) wordt de belasting verhoogd met 10-20% per week, als een blok van drie sets van 10-15 RM mogelijk is op het einde van de week. Controlegroep Manueel Vaardigheid programma (usual care) De deelnemers die aan de controle groep toegewezen worden zullen een manueel vaardigheidsprogramma aangeboden krijgen. Dit programma is gebaseerd op de motorische leer principes en het taakgeoriënteerd oefenen en wordt frequent in de kinderrevalidatie toegepast.[20-25] De oefeningen in de controlegroep wordt gebaseerd op de drie belangrijkste doelen. Gebaseerd op deze drie belangrijkste doelen worden manuele vaardigheden aangeleerd op de manier zoals gebruikelijk is in de klinische behandeling van deze kinderen (usual care), maar waarbij geen krachttraining mag worden toegepast.

Zowel de metingen als de trainingen zullen geen risico's met zich meebrengen
groter dan de normale activiteiten in het dagelijks leven of de normale
therapie.De metingen behoren tot de standaard metingen in de kinderrevalidatie
en worden frequent toegepast.
De Progressive Resistive Exercise training (PRE) krachttraining is een
structureel onderdeel binnen de kinderrevalidatie. De principes zijn bekend
voor de therapeuten.
De belasting voor het kind in de training is gebaseerd op 10-15 herhalingen en
gebaseerd op de aanbevolen intensiteit van de National Strength and
Conditioning Association (NSCA). Deze belasting is beschreven als volledig
veilig en er zijn geen incidenties bekend. De focus op de training van de
bovenste extremiteit is nieuw, echter gebaseerd op de PRE principes.
De training en de metingen zijn volledig afgestemd op de tijdssystematiek in de
revalidatie-instituten (30 minuten perioden van therapie). De kinderen en
therapeuten zijn gewend aan dit type therapie en de metingen.
De belasting voor het kind in dit onderzoek is groter door het aantal en duur
van de metingen. Deze belasting ligt binnen de aanvaardbare normen en de
training en metingen worden aangepast aan de mogelijkheden binnen de school en
therapietijden, waardoor geen extra belasting wordt toegevoegd. De
trainingstijden zijn identiek aan de therapietijden, de metingen worden in de
momenten gepland waarop het onderwijs niet belast wordt.