Zelfbeeld behandeling in angst: positieve versus negatieve geheugenrepresentaties

Angststoornissen worden in stand gehouden door de anticipatie van gevaar die in
een bepaalde situatie bij de patiënt wordt geactiveerd. De relatie die de
patiënt legt tussen stimulus en verwacht gevaar wordt in leer-theoretische
termen verkort de CS-US relatie genoemd (Joos, Vansteenwegen, & Hermans, 2012).
Bij dit verwachte gevaar zal iemand de betreffende stimulus meestal gaan
vermijden (bijv. geen sociaal contact meer aangaan, of niet meer in de
supermarktrij durven staan). Cognitieve gedragstherapie richt zich erop om
tegenover deze negatieve CS-US relatie meer veilige associaties te bouwen door
de gedachtegang goed uit te zoeken en nieuwe leerervaringen op te doen over de
betreffende stimulus (Craske, Liao, & Vervliet, 2012). Vermijding wordt dus
opgeheven en iemand moet aan den lijve ondervinden dat het toch veilig is. Het
is gebleken dat een patiënt de oude geheugenrepresentaties niet ontleert, maar
de veiligheidsassociaties worden sterker en inhiberen daardoor de oude
representaties waar het gaat om de reactie die een stimulus oproept (Craske et
al., 2008). De associatie van sociaal contact met een gevoel van veiligheid
wordt dan dus sterker dan de associatie met gevaar.
Op basis van een theorie over de werkzame mechanismen binnen cognitieve
gedragstherapie, kan gesproken worden van negatieve en positieve
geheugenrepresentaties die onderling wedijveren om op de voorgrond te staan in
het bepalen van de door stimuli opgeroepen gedachtegang, gevoelens en
gedragingen (competitive memory retrieval account) (Brewin 2006). Het idee is
dat CGT niet direct de inhoud van negatieve informatie in het geheugen wijzigt,
maar veranderingen teweeg brengt in de relatieve activatie van positieve versus
negatieve geheugenrepresentaties zodat de positieve worden ondersteund in het
winnen van de competitie bij het ophalen uit het geheugen (2006).

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is effectief bij angststoornissen (Balkom van
et al., 2013; Hofmann, Wu, & Boettcher, 2014). Echter, ondanks deze goede
effecten bestaat er nog veel ruimte voor verbetering (Hofmann, Fang, & Gutner,
2014). Zo*n 40% knapt voldoende op en 30% blijft ernstige klachten houden
ondanks intensieve CGT behandeling (Durham, Higgins, Chambers, Swan, & Dow,
2012). Er is weinig bekend over wat hen kwetsbaarder maakt waardoor ze minder
opknappen en meer terugvallen in hun angstklachten. Een mogelijk obstakel is
een negatief zelfbeeld. Recent is op basis van 18 longitudinale studies een
meta-analyse uitgevoerd waarbij in de data door de tijd heen de oorzaak-gevolg
relaties gesofisticeerd zijn geanalyseerd. Het bleek dat negatief zelfbeeld een
ongunstig effect heeft op angstklachten en er tevens een gevolg van is (Sowislo
& Orth, 2013). Hoewel deze effecten relatief klein waren, versterken beide
psychopathologische fenomenen elkaar dus wederzijds. Dat betekent dat er zowel
evidentie is voor het littekenmodel (angststoornis beschadigt het zelfbeeld)
als voor het kwetsbaarheidsmodel (negatief zelfbeeld maakt iemand kwetsbaarder
voor angstklachten). Een nog recentere studie (met 5.607 adolescenten) vond dat
het effect van gezinstegenslag en -functioneren op sociale angstklachten voor
het grootste deel werd verklaard door lagere zelfwaarde (Yen, Yang, Wu, &
Cheng, 2013). Ook een andere recente longitudinale studie (met 1.641 middelbare
school leerlingen) vond dat een negatief zelfbeeld latere angstklachten
voorspelde, maar niet andersom; angstklachten voorspelden niet een later laag
zelfbeeld (van Tuijl, de Jong, Sportel, de Hullu, & Nauta, 2014). Het
kwetsbaarheidsmodel krijgt hiermee dus enige voorsprong. Vermoedelijk voelen
mensen met een negatief zelfbeeld zich meer onzeker en minder opgewassen tegen
stressvolle situaties, ervaren ze minder controle, en hebben ze meer aandacht
voor negatieve en beangstigende informatie in plaats van informatie die erop
wijst dat het veilig is en dat ze de situatie aankunnen. Een negatief zelfbeeld
hangt vermoedelijk samen met kwetsbaarheid voor stress, terwijl mensen met een
stabiel positief zelfbeeld meer buffer voor stressvolle situaties hebben
(Zeigler-Hill 2011). Patiënten met een zwak of inferieur zelfbeeld
interpreteren situaties en mensen ook vaker als bedreigend (Kesting & Lincoln,
2013).
Waarschijnlijk heeft de behandeling van een laag zelfbeeld gunstige
invloed op angstklachten, ook indien de angstklachten niet voldoende opknappen
na cognitieve gedragstherapie (CGT). Maar terugpakkend op de mechanismen van
CGT zoals hierboven geschetst, is het niet duidelijk wat beter werkt om iemands
negatieve zelfbeeld te behandelen: positieve geheugenrepresentaties versterken
of negatieve geheugenrepresentaties afzwakken. Ook is niet duidelijk of beide
aanpakken aanvullend op elkaar extra effect hebben voor het zelfbeeld, en wat
precies het effect is op angstklachten. Hier is vooralsnog weinig onderzoek
naar gedaan.

In CGT-termen zijn er dus twee therapiestrategieën mogelijk voor een steviger
zelfbeeld: negatieve geheugenrepresentaties afzwakken of positieve
geheugenrepresentaties versterken. In de praktijk bestaan reeds twee
behandelmodules voor een negatief zelfbeeld die hierop aansluiten:

- 'EMDR rechtsom' richt zich op het verminderen van negatieve
geheugenrepresentaties, door drie tot vijf herinneringen uit de
leergeschiedenis te bewerken die als het ware voor de patiënt nu nog steeds
bewijzen dat hij/zij waardeloos is (of andere negatieve zelfopvatting).
- Competitive Memory Training (COMET) richt zich op het versterken van
positieve geheugenrepresentaties, door (1) dergelijke representaties van
positieve persoonlijke kenmerken emotioneel saillanter te maken, (2) deze
herhaaldelijk te activeren en (3) uiteindelijk aan de negatief-beladen stimulus
te koppelen.

Terwijl EMDR rechtsom tot nu toe nog niet is onderzocht op effectiviteit, is de
werkzaamheid van COMET inmiddels bij diverse patiëntpopulaties aangetoond, maar
nog niet specifiek bij patiënten met een angststoornis. In het huidige
onderzoek zal de effectiviteit van beide modules bij deze patiëntengroep worden
bepaald. Bovendien biedt dit onderzoek niet alleen de mogelijkheid om te
onderzoeken wat nu beter werkt voor zelfbeeld-verbetering -- negatieve
geheugenrepresentaties afzwakken of positieve geheugenrepresentaties versterken
-- het is ook mogelijk om een indruk te krijgen of en zo ja wanneer een
combinatie van beide de voorkeur verdient.

Wij willen de volgende onderzoeksvragen beantwoorden:

- Welke van de twee genoemde benaderingen werkt beter voor het verbeteren van
zelfbeeld?
- Hebben de twee benaderingen ook aanvullende waarde (knapt een patiënt nog
verder op na afloop van beide benaderingen, meer dan na slechts één)?
- Maakt de volgorde van deze benaderingen uit voor het totaaleffect?
- Hoe werken de benaderingen op positief en negatief zelfbeeld als aparte
constructen? Kloppen de verwachte specifieke relaties?
- Voorspellen zelf ingeschatte positieve eigenschappen en ervaringen het succes
bij COMET? Als deze factoren afwezig zijn, werkt EMDR dan beter dan COMET?
- Dalen de angstklachten als het zelfbeeld verbetert? (slechts exploratief
middels de huidige studie te onderzoeken)

Een Randomized Controlled Trial (RCT) met cross-over design met twee condities.

De twee armen in de studie krijgen deze volgorde van behandelmodules:

1. Eerst EMDR rechtsom (6 sessies in 6-8 weken) en daarna COMET (6 sessies in
6-8 weken)
2. Eerst COMET (6 sessies in 6-8 weken) en daarna EMDR rechtsom (6 sessies in
6-8 weken)

Patiënten zullen om te beginnen door de behandelend arts/psycholoog of door de
medewerkers die bij de intake betrokken zijn worden geïnformeerd over de
studie. Bij mogelijke interesse wordt de Rosenberg Zelfwaardeschaal afgenomen
om te zien of de patiënt voldoet aan de basale inclusiecriteria. De behandelaar
stelt de patiënt uitgebreid op de hoogte van de studie, zowel mondeling als
schriftelijk. Als de patiënt toestemming geeft voor contact, zal na twee weken
bedenktijd de onderzoeker van de instelling contact met de patiënt opnemen om
te vragen of de patiënt wil deelnemen. Als de patiënt instemt, dan wordt een
'informed consent' getekend en de eerste meting afgenomen door de
onderzoeksassistent. Daarna vindt de randomisatie plaats.

Randomisatie
De randomisatie zal worden gedaan met een computersysteem (www.randomised.com),
uitgevoerd door het randomisatiebureau Parnassia; een persoon die daarnaast
niet bij het onderzoek betrokken is en ook op een andere locatie werkt dan de
hoofdonderzoeker. De randomisatie wordt met kleine *batches* van 4 uitgevoerd,
naar instelling gestratificeerd. Op deze manier wordt voorkomen dat de
uitvoerende GGZ-instelling een *confounding factor* is in de uiteindelijk
data-interpretatie.

Metingen
Vooraf, tussentijds en achteraf zullen er metingen plaatsvinden voor
zelf-invullijsten. De metingen worden afgenomen door een onafhankelijke
onderzoeksassistent. Dit om het sociaal wenselijk invullen te voorkomen, wat
een risico is wanneer de patiënt merkt dat de eigen behandelaar de
meetinstrumenten afneemt.

Therapeuten, training en controle van behandelintegriteit
Uitvoerende therapeuten zijn minimaal psycholoog en in EMDR geschoold,
bovendien hebben zij ervaring met directieve behandelmethodes. Ze zullen worden
getraind in bovenstaande behandelmodules; in totaal twee dagen training,
gevolgd door supervisie over de lopende behandeltrajecten. Alle behandelsessies
worden op video of audio opgenomen, tenzij de patiënt daar bezwaar tegen maakt.
Een willekeurig geselecteerde sample hiervan zal worden gescoord om de trouw
aan de behandelprotocollen te monitoren. Bovendien zal bij de therapeuten hun
behandelvoorkeur worden gemeten, zodat dit als covariaat in de analyses kan
worden meegenomen. Mogelijk maakt de voorkeur een verschil, en dan is het
nuttig om dit mee te nemen zodat ervoor kan worden gecontroleerd.

>EMDR rechtsom> wordt in boeken beschreven en gedoceerd door de Vereniging EMDR Nederland (VEN). EMDR staat voor Eye Movement and Desensitization Reprocessing. Het is een effectieve behandelmethode bij Posttraumatische Stressstoornis (Balkom van et al., 2013; Engelhard 2012; van den Hout, Rijkeboer, Engelhard et al., 2012). Middels EMDR worden levendige mentale representaties die met negatieve emotionaliteit beladen zijn afgezwakt (Shapiro n.d.). Deze representaties nemen door EMDR af in emotionaliteit en levendigheid, en de geheugeninhoud wordt minder toegankelijk (van den Hout, Bartelski, & Engelhard, 2012). Een onderliggend principe is dat negatieve gebeurtenissen hun sporen achterlaten in het geheugen van een individu op een manier die symptomen veroorzaakt, inclusief disfunctionele opvattingen over zichzelf (bijv. >ik ben een slecht persoon>) of de wereld (>ik ben in gevaar>) (de Jongh, ten Broeke, & Meijer, 2010). Middels het verzwakken van deze negatieve geheugeninhouden door EMDR, kan een negatief zelfbeeld mogelijk worden behandeld en de methodiek hiervoor wordt >EMDR rechtsom> genoemd (Broeke ten, Jongh de, & Oppenheim, 2012). COMET staat voor Competitive Memory Training en is al vaker effectief gebleken op het verminderen van zowel een negatief zelfbeeld als depressieve klachten, bij verschillende psychische stoornissen (Korrelboom, de Jong, Huijbrechts, & Daansen, 2009; Korrelboom, Maarsingh, & Huijbrechts, 2012; Korrelboom, Marissen, & van Assendelft, 2011; van der Gaag, van Oosterhout, Daalman, Sommer, & Korrelboom, 2012). COMET maakt gebruikt van positieve herinneringen die het tegen-thema behelzen van het huidige negatieve zelfbeeld. Als iemand bijvoorbeeld van zichzelf denkt >ik ben incompetent>, dan is het tegenthema: >ik ben competent>. Daar worden in het autobiografische geheugen voorbeeldsituaties van gezocht, die vervolgens herhaaldelijk en zo levendig mogelijk worden herbeleefd. Op die manier wordt het positieve tegenthema meer actief in het actuele geheugen, ten koste van de negatieve geheugenrepresentaties. Op die manier verbetert het zelfbeeld.

Van deelnemende patiënten wordt verwacht dat zij aan de drie meetmomenten
deelnemen (die per keer ongeveer 60 minuten kost), waarin zij vragen
beantwoorden op hun psychische klachten. Hoewel dit soms niet leuk is om te
doen, is het bekend dat hier geen risico's aan verbonden zitten. De betreffende
meetinstrumenten zijn veelvuldig in onderzoek gebruikt en veilig af te nemen.
Deze belasting wordt niet als zwaar ingeschat.

Daarnaast krijgen de proefpersonen 2 behandelmodules van ieder 6 sessies van 45
minuten (12 sessies in totaal). De behandeling wordt uitgevoerd door erkende
psychologen die in deze modules zijn getraind. Binnen deze behandeling wordt
met cognitief gedragstherapeutische technieken aan het negatieve zelfbeeld
gewerkt. Tussen de sessies door moet patiënten met de geboden technieken
oefenen in alledaagse situaties. Dit betreft dus een grotere belasting dan de
genoemde metingen van de tijd van de patiënt, maar dat is ook regulier bij
psychotherapie.

We verwachten geen risico's voor de patiënten van deze metingen en
behandelmodules. De COMET-behandelmodule is in zes eerdere interventie-studies
reeds uitgevoerd, zonder nadelige effecten en met positieve effecten. Dit
betrof verschillende psychische stoornissen, bijv. depressie en zelfs psychose
(van der Gaag et al., 2012). Een COMET variant is ook uitgevoerd bij
angstpatiënten, zonder dat hierbij nadelige effecten optraden bij de patiënten
(Korrelboom, Peeters, Blom & Huijbrechts, 2014). De EMDR-procedure is ook al
vaak in de praktijk toegepast, doch is echter nog niet op zelfbeeld bij angst
onderzocht.