Tabaksontmoediging bij adolescenten in de huisartspraktijk

Achtergrond
Actief roken tijdens de adolescentie leidt tot mogelijke schadelijke sociale,
emotionele en fysieke gevolgen in het latere leven. Onderzoek heeft
bijvoorbeeld aangetoond dat er een relatie bestaat tussen tabaksgebruik tijdens
de adolescentie en een verhoogd risico op gezondheidsrisico*s, zoals
respiratoire problemen, hart- en vaataandoeningen en kanker. De meeste
Nederlandse kinderen vertonen tijdens de basisschoolperiode en aan het begin
van de middelbare schoolperiode een relatief gezonde leefstijl; de prevalentie
van dagelijks roken onder kinderen tussen de 10 en 15 jaar betreft 0% tot 10%.
Echter, onder adolescenten tussen de 16 en 19 jaar is deze prevalentie hoger,
namelijk tussen de 12% en 27%. Bovendien heeft een groot gedeelte van de
Nederlandse jongeren weleens geëxperimenteerd met roken (50%-61%) en heeft
ongeveer één op de drie jongeren gerookt in de afgelopen vier weken (26%-35%).
Tevens geeft 90% van de volwassen rokers aan dat ze zijn begonnen met roken
tijdens de adolescentie. Om die reden kan gesteld worden dat de deze
leeftijdsperiode belangrijk is in de ontwikkeling van rookgedrag.

De huisartspraktijk en stoppen-met-rokeninterventies
De huisartspraktijk biedt een unieke setting waarbinnen adolescenten
geïnformeerd kunnen worden over de risico*s van roken en hen te motiveren om
niet te gaan roken of om te stoppen met roken. Het Nederlands
Huisartsgenootschap (NHG) heeft een richtlijn ontwikkeld waarin huisartsen
geadviseerd worden om hun patiënten proactief te vragen naar het rookgedrag, te
informeren over de risico*s van roken, en om de rookstatus te registreren in
het huisartsinformatiesysteem. De huisarts zal rokende patiënten adviseren om
te stoppen en zal stopondersteuning (farmacologisch en/of gedragsmatig)
aanbieden. Er is zijn echter nog geen richtlijnen die aansluiten bij een
jongere patiëntpopulatie.

Tabaksontmoediging onder jongeren
Het ontmoedigen van tabaksgebruik onder jongeren kan op twee manier: 1) het
aantal jongeren dat stopt met roken vergroten, 2) het aantal jongeren dat begin
met roken verkleinen. In het afgelopen decennium zijn een aantal strategieën
voor tabaksontmoediging onder jongeren ontwikkeld en ingezet in scholen. Dit
heeft geleid tot een daling in het aantal jongeren dat gestart is met roken.
Jongeren die reeds roken zijn echter ook geïnteresseerd in het stoppen;
onderzoeken laten zien dat 71% van de rokende jongeren minstens één keer
geprobeerd heeft om te stoppen. Er is echter vaak sprake van een relapse in
deze leeftijdsgroep en studies laten zien dat de stopplannen van deze jongeren
vaak erg vaag en op de toekomst gericht zijn. Omdat onderzoek laat zien dat
adolescenten bereid zijn hun rookgedrag met een gezondheidsprofessional te
bespreken, zou de huisarts hierbij een belangrijke rol kunnen spelen.

Stoppen-met-rokenadvisering door huisartsen
Een meta-analyse van 17 studies heeft aangetoond dat een enkel stopadvies van
een arts een klein maar significant effect heeft op het aantal volwassen rokers
dat stopt. Het is echter onduidelijke of deze effecten ook zichtbaar zijn in
een adolescente patiëntgroep. Een recente studie toonde aan dat adolescenten
die in de afgelopen 12 maanden een stoppoging ondernamen, twee keer vaker
gevraagd waren daar het roken en geadviseerd waren om te stoppen door een
gezondheidsprofessional. Om die reden zou gesteld kunnen worden dat een
minimaal stopadvies van een huisarts al voordelige effecten zou kunnen hebben
op het rookgedrag van jongeren.

Actieplannen
In de afgelopen jaren zijn meerdere interventiestudies uitgevoerd op scholen
gericht op het aanleren van vaardigheden onder jongeren om weerstand te bieden
tegen de sociale invloed om te gaan roken. Een veelgebruikte strategie hierbij
is het opstellen van een *als-dan* plan. Hierbij bedenkt de jongeren wat
hij/zij zal doen of zeggen (de *dan*; bijvoorbeeld *nee, dank je ik rook niet*)
als hi/zijj een sigaret krijgt aangeboden in een bepaalde moeilijke situatie
(de *als*; bijvoorbeeld schoolplein, feestje, etc.) . Deze plannen worden ook
wel actieplannen of implementatie intenties genoemd. Studies op scholen hebben
aangetoond dat deze strategie leidt tot een significante daling van het aantal
jongeren dat start met roken in vergelijking met een controlegroep (0% vs. 6%).
Ook leidt deze strategie tot een significante stijging van het aantal
adolescenten dat stopt met roken in vergelijking met een controlegroep (19% vs.
2%).

Angstaanjagende gezondheidsberichten
Andere tabaksontmoedigingsinterventies richten zich op het vergroten van de
gepercipieerde gezondheidsrisico*s van jongeren. Zulke interventies maken vaak
gebruik van angstaanjagende gezondheidsberichten of *afbeeldingen. Jongeren
geven aan dat deze strategie ertoe leidt dat ze niet zullen gaan roken. Vooral
jongere adolescenten geven dit aan. Om deze reden kan gesteld worden dat
angstaanjagende gezondheidsafbeeldingen een belangrijke rol kunnen spelen bij
de tabaksontmoediging onder jongeren.

Primair doel
Dit onderzoek dient als een pilot voor drie strategieën die huisartsen inzetten
om het tabaksgebruik onder jongeren te ontmoedigen. Het primaire doel betreft
het in kaart brengen van de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van deze drie
strategieën.

Secondaire doel
Het secundaire doel van het onderzoek betreft het exploreren van de
korte-termijneffecten van de huisartsinterventie op de attitude, gepercipieerde
eigen-effectiviteit en intentie van de jongere ten aanzien van het
(gaan/stoppen met) roken. In alle condities wordt verwacht dat de interventie
een positief effect heeft op deze uitkomsmaten. Gezien de zeer positieve
effecten van het opstellen van een actieplan door jongeren op scholen, wordt in
het huidige onderzoek verwacht dat deze interventie de meest positieve effecten
zal laten zien op de attitude, gepercipieerde eigeneffectiviteit en intentie
van de adolescenten.

Deze studie dient als een pilot voor drie strategieën die huisartsen inzetten
om het tabaksgebruik onder jongeren te ontmoedigen. De resultaten van deze
pilot zullen gebruikt worden om de potentieel meest effectieve, aanvaardbare en
haalbare strategie grootschalig te testen op het (langetermijn) effect in een
gerandomiseerde gecontroleerde trial. De huidige pilot bestaat uit een
kwantitatief en kwalitatief gedeelte.

Kwantitatief gedeelte
Dit eerste gedeelte van het onderzoek heeft een quasi-experimenteel, pre-post
design. Het onderzoek bestaat uit drie condities waarin huisartsen routinematig
een van de drie strategieën zullen implementeren tijdens consulten met
patiënten in de leeftijdscategorie 12 t/m 19 jaar oud gedurende een periode van
drie maanden. De drie strategieën worden uitgevoerd in het kader van de
reguliere zorg (conditie 1 en 2) of zijn effectief gebleken binnen een
schoolsetting (conditie 3). De drie strategieën hebben als doel het
routinematig in kaart brengen van de rookstatus van de jongeren. Ook zijn de
strategieën gericht op het creëren van bewustzijn bij de jongeren omtrent de
schadelijke gevolgen van roken en sociale druk om te gaan roken. Omdat het
huidige onderzoek dient als een pilot van deze strategieën zullen huisartsen
niet gerandomiseerd worden en is er geen sprake van een controlegroep. De
eerste conditie, waarin de huisarts de jongere enkel adviseert om te stoppen of
om niet te gaan roken, dient als een referentiegroep.

Kwalitatief gedeelte
Huisartsen die deelnemen aan de studie zullen gevraagd worden om een steekproef
van de consulten op te nemen op video. Deze video-opnames zullen gebruikt
worden om na te kunnen hoe de strategieën geïmplementeerd worden door de
huisarts. De communicatie tussen huisartsen en adolescenten zal geanalyseerd
worden en zal meer inzicht verschaffen in de huisarts-patiëntinteractie.
Uiteindelijk kunnen huisartsen op basis van deze bevindingen geadviseerd worden
over de beste aanpak van een ongevraagd gesprek over roken met jongeren en
welke reacties van jongeren zij hierbij kunnen verwachten.

De drie strategieën zijn gericht op de taken van huisartsen zoals weergegeven in de huidige NHG-Standaard Stoppen met roken. Omdat recente studies hebben geadviseerd deze taken te beperken tot het identificeren, adviseren en doorverwijzen van rokers (A-A-A benadering), zullen de strategieën in het huidige onderzoek hier zoveel mogelijk bij aansluiten. Over het algemeen zullen huisartsen de rookstatus van de jongere in kaart brengen, de jongeren informatie verschaffen omtrent de schadelijke gevolgen van roken en het weerstand bieden tegen een aanbod om te gaan roken en zal de huisarts adviseren om te stoppen of niet te starten met roken. Als jongeren roken zal de huisarts de roker doorverwijzen naar de praktijkondersteuner voor stoppen-met-rokenondersteuning. Conditie 1 Tijdens de interventieperiode zullen huisartsen in deze conditie alle jongeren tijdens het spreekuur vragen naar zijn/haar mening over roken en het eigen rookgedrag. De huisarts zal een kort advies geven en de rookstatus registreren in het huisartsinformatiesysteem. Afhankelijk van de rookstatus van de jongeren kunnen er tijdens dit gesprek drie scenario>s plaatsvinden: Jongere rookt regelmatig (minimaal één keer per week): De huisarts adviseert om te stoppen met roken en stemt dit advies af op de persoonlijke situatie van de jongere Jongere rookt niet, maar heeft weleens gerookt/geprobeerd te roken: De huisarts adviseert om niet te beginnen met roken en om niet meer te experimenteren met roken. De huisarts stemt dit advies af op de persoonlijke situatie van de jongere Jongere rookt niet en heeft ook nooit gerookt : De huisarts spreekt zijn/haar lof uit over het feit dat de jongere nog nooit heeft gerookt en adviseert om niet te beginnen met roken. De huisarts stemt dit advies af op de persoonlijke situatie van de jongere Conditie 2 Net als in conditie 1 zullen huisartsen in deze conditie de rookstatus van de jongere inventariseren en een gepersonaliseerd advies geven (zie: conditie één). Daarnaast zal de huisarts in deze conditie een gesprek met de jongere houden over de mogelijk schadelijke gevolgen van het roken. Hierbij zal de huisarts gebruik maken van angstaanjagende afbeeldingen. Deze afbeeldingen worden in de toekomst gebruikt op sigarettenpakjes in de Europese Unie en zijn reeds voorgelegd in onderzoek voorgelegd aan jongeren. Conditie 3 Net als in conditie 1 zullen huisartsen in deze conditie de rookstatus van de jongere inventariseren en een gepersonaliseerd advies geven (zie: conditie één). Daarnaast zal de huisarts in deze conditie een gesprek met de jongere houden over mogelijk moeilijke situaties waarin het voor de jongere moeilijk kan zijn om een aanbod om te gaan roken te weigeren (bijv. schoolplein, feestje, etc.). Ook zal de huisarts aangeven dat het handig zal zijn om van te voren te bedenken hoe de jongere met een dergelijke situatie om kan gaan. De huisarts instrueert de jongere om een actieplan in de wachtkamer te maken. Alle condities De ouders (of relevante anderen) van de jongere zijn mogelijk ook aanwezig bij het consult. Hoewel het waarschijnlijk is dat het rookgedrag van de ouders ook besproken wordt, zal de huisarts zich zoveel mogelijk tot de jongere richten.

Dit onderzoek wordt uitgevoerd bij minderjarige onderzoeksparticiapnten omdat
de onderzoeksvragen specificiek gerelateerd zijn aan deze doelgroep. Deelname
aan het onderzoek gaat gepaard met minimale belasting; adolescenten vullen
slechts drie vragenlijsten in (voor en gelijk na het consult bij de huisarts en
een follow-up vragenlijst). De risico's die gepaard gaan met deelname aan het
onderzoek zijn ook verwaarloosbaar; de tabaksontmoedigingsinterventies worden
uitgevoerd in het kader van de reguliere evidence-based huisartsenzorg.