Cross-over (van halve-dosis photodynamische therapie (PDT) naar high-density micropulse lasertherapie en van high-density micropulse lasertherapie naar PDT) en lange termijn follow-up studie bij patiënten met chronische centrale sereuze chorioretinopathie (CSC): een vervolg op de PLACE trial.

Chronische centrale sereuze chorioretinopathie (CSC) is een relatief frequent
voorkomende oogaandoeningen, die meestal relatief jonge en nog professioneel
actieve patiënten treft. Chronische CSC is een specifieke vorm van
maculadegeneratie, waarbij er een ophoping van vocht onder centrale gedeelte
van het netvlies optreedt. Door deze vochtophoping ontstaat er een loslating
van de fotoreceptorlaag, die lichtgevoelige laag, van het oog. Deze
vochtverzameling onder het netvlies lijkt veroorzaakt te worden door een
disfunctie van het retinale pigment epitheel (RPE) als gevolg van een
hyperpermeabiliteit en zwelling van het onderliggende vaatvlies; de choroidea.
Een aanhoudende neuroretinale loslating van de macula kan leiden tot blijvende
schade en een centrale visusdaling. Een dergelijk visusverlies, met
beeldvervorming, verlies van kleur- en contrastzien, kan een grote impact
hebben op het persoonlijke en professionele leven van de patiënt. Een vroege
diagnose en behandeling wordt dan ook nagestreefd om de visuele uitkomst en de
kwaliteit van leven zo goed mogelijk te kunnen waarborgen. Tot op heden bestaat
er echter nog geen internationale consensus over een optimaal
behandelingsprotocol voor chronische CSC.

Retrospectieve studies suggereren dat zowel de behandeling met photodynamische
therapie (PDT), als ook een behandeling met high-density micropulse behandeling
(HSML) succesvol is bij patiënten met chronische CSC.

De PLACE trial, waarop deze studie een vervolg is, is de eerste prospectief
gerandomiseerde gecontroleerde trial die deze twee behandelingen vergelijkt bij
chronische CSC. Deze vervolgstudie onderzoekt het lange termijn effect van
behandeling met één van beide genoemde therapie en het mogelijk addiditief nut
van toediening van een cross-over behandeling (PDT bij patiënten die eerder
HSML ontvingen, en vice versa).

Het primaire doel van deze studie is te onderzoeken of behandeling van
patiënten met chronische CSC met PDT tot een hoger percentage van
vermindering/volledige resorptie van het subretinale vocht leidt, vergeleken
met high-density micropulse laser behandeling (HSML) op de lange termijn.
Bovendien zal worden gekeken over een cross-over behandeling (PDT bij patiënten
die eerder HSML ontvingen, en vice versa) leidt tot beïnvloeding van het
subretinale vocht.
Klinische uitkomsten zullen geëvalueerd worden door gebruik te maken van de
parameters 'visus', 'retinale sensitiviteit' en 'vragenlijsten'.

Dit is een prospectieve, open-label, follow-up and cross-over studie.

Patiënten die een cross-overtherapie ontvangen, zullen een interventie ondergaan. Patiënten die eerder half-dose photodynamische therapie ondergingen ontvangen nu high-density subthreshold micropulse lasertherapy, en vice versa. Beide interventies vinden plaats met wijd gedruppelde pupillen. Hiervoor worden oogdruppels met 1.0% tropicamide en 2,5% phenylephrine gebruikt. Half-dose photodynamische therapie (PDT): Voor deze behandeling krijgen de patiënten een infuus waardoor 3mg/m2 verteporfine (Visudyne ®) wordt toegediend, met een infusietijd van 10 minuten. Precies 15 minuten na de infusie van verteporfine krijgt de patiënt een anesthetische oogdruppel en wordt er een contactglas op het aangedane oog geplaatst. De richtstraal van de het laserapparaat wordt ingesteld op het te behandelen gebied waarbij de vergrotingsfactor van de lens wordt meegenomen in de instellingen van het apparaat. Het te behandelen gebied wordt bepaald op basis van het hyperfluorescente gebied dat te zien is op de eerder verrichte ICG-angiografie (op de opname van ongeveer 10 minuten). De grote van de laserspot is de diameter van het hyperfluorescente gebied plus 1 mm. De behandeling wordt uitgevoerd met een standaard energie van 50 J/cm2, een PDT-laser golflengte van 689nm en een behandelingsduur van 83 seconden. Het is van belang dat de behandeling precies 15 minuten na de infusie van de verteporfine start om het locale effect maximaal naar de choroïdea te verplaatsen en daarmee mogelijke schade te minimaliseren. De PDT-behandeling vindt in het principe niet op dezelfde dag plaats als de ICG-angiografie. Mocht dit onverhoopt wel het geval zijn, dan zal de PDT-behandeling op z'n vroegst 45 minuten na de ICG-angiografie plaats vinden. High density subthreshold micropulse laser (HSML) behandeling Na het verwijden van de pupillen wordt er een anesthetische oogdruppel in het oog gedaan en een contactglas op het aangedane oog geplaatst. De HSML behandeling wordt met een 810 nm diode laser uitgevoerd, waarbij het te behandelende gebied wordt bepaald op basis van de hyperfluorescente gebieden die zichtbaar zijn op de mid-fase ICG-angiografie opnames. Multiple aan elkaar grenzende (niet overlappende) laserspots worden in dit hyperfluorescente gebied geplaatst. Het aantal spots en het aantal te behandelen zones hangt af van de omvang van de lekkage gebieden. De volgende HSML instellingen zullen gebruikt worden: power: 1800 mW*, 'duty cycle' van 15%, frequentie 500 Hz, tijd 0.2 s per spot, spot grootte: 125 μm, minimale afstand van de spot tot de fovea: 500 μm. * Een subthreshold behandeling wordt nagestreefd. Dit houdt in dat er door de laser behandeling geen zichtbare reactie op de retina ontstaat. Bij bijna alle patiënten zal een power van 1800mW ( in combinatie met de andere voorgaande instellingen) geen zichtbare verkleuring van de retina veroorzaken. Mocht er desondanks toch een retinale verkleuring optreden, dan zal de power met stappen van 300mW verminderd worden, totdat er geen zichtbare reactie meer optreedt. De eerste 'test' laserspot zal zodoende altijd net buiten het maculaire gebied geplaatst worden.

In principe zijn alle afspraken en verrichtingen voor het onderzoek, behoudens
de microperimetrie en vragenlijsten, gelijk
aan de reguliere klinische zorg. Patiënten bij wie tijdens het laatste bezoek
in het kader van de PLACE trial subretinaal vocht gedetecteerd wordt op OCT,
hebben mogelijk profijt van een cross-overbehandeling. Voor patiënten bij wie
geen subretinaal vocht gedetecteerd wordt op dat moment, is het mogelijk lonend
om één jaar na beëindiging van de PLACE trial nogmaals uitgebreid oogheelkundig
onderzoek te verrichten.

In uitzonderlijke gevallen kan er nodig zijn een extra afspraak in te plannen,
omdat het soms niet mogelijk is alle onderzoeken op 1 dag in te plannen.