Het effect van EMDR en CGT op negatief zelfbeeld, een randomized controlled trial

Veel mensen kampen met terugkerende negatieve gedachten over zichzelf, ook wel
in de volksmond *negatief zelfbeeld* genoemd. Dit laat zich in het Engels vrij
vertalen in 'low self-esteem'. Recente definities van 'self-esteem' beschrijven
dit als de affectieve, of evaluatieve, component van het zelf concept; het
beschrijft hoe mensen zich voelen over zichzelf. Deze affectieve zelf-evaluatie
is in de kern subjectief en is niet gebaseerd op specifieke gedragingen
(Robins, Hendin & Trzesniewski 2001).. Volgens Rosenberg (1989) geeft een hoog
'self-esteem' het gevoel aan dat iemand 'goed genoeg' is. De persoon voelt zich
een waardevol persoon. Hoewel een negatief zelfbeeld geen aparte diagnose is,
wordt dit wel teruggezien bij verschillende DSM IV diagnoses zoals depressie,
obsessief compulsieve stoornis, eetstoornissen, chronische pijn,
middelenmisbruik en psychose (Brown, Bifulco, & Andrews, 1990, Ehntholt,
Salkovskis, & Rimes, 1999, Gual et al. 2002, Akerlind, Hornquist, &
Bjurulf,1988, Soares & Grossi, 2000, Freeman et al., 1998). Een negatief
zelfbeeld beïnvloedt dergelijke klachtenpatronen op een negatieve manier en
maakt de kans op terugval groter. In verschillende onderzoeken komt naar voren
dat een negatief zelfbeeld zelfs een oorzakelijke factor kan zijn in
bovenbeschreven stoornissen (Silverstone, 1991, Sowislo & Orth, 2013).
Opvallend genoeg richten behandelingen zich vooral op de DSM-IV diagnose en
wordt er veelal niet direct ingestoken op het aanpakken van het negatief
zelfbeeld. Mogelijk is dit ten onrechte omdat het negatieve zelfbeeld toch een
mediërende en mogelijk oorzakelijke factor in de problematiek lijkt te zijn. In
toenemende mate zijn er de laatste jaren interventies ontstaan, vooral vanuit
de cognitieve gedragstherapie, die zich meer direct richten op het behandelen
van het negatieve zelfbeeld. Dit zijn met name cognitieve interventies waarbij
de negatieve gedachten onderworpen worden aan onderzoek en worden vervangen
door meer realistische, positieve gedachten. Een veel gehoorde klacht van
patiënten is echter dat zij in de loop van de behandeling wel rationeel kunnen
geloven dat hun negatieve gedachten niet waar zijn, maar dat dit nog steeds
niet zo 'voelt' (Sanders & Ten Broeke, 2011, Young, Zangwill & Behary, 2002).
De nieuwe positieve cognities warmen als het ware onvoldoende op en de oude
negatieve cognities koelen te weinig af.

Fennel (1997) ontwikkelde een cognitief model voor het ontstaan van een
negatief zelfbeeld. Zij beschrijft dat vooral vroegkinderlijke ervaringen
leiden tot bepaalde overtuigingen en leefregels. Deze overtuigingen vormen de
basis waar vanuit ook hedendaagse situaties geïnterpreteerd worden waardoor de
overtuigingen steeds aan kracht winnen. Deze overtuigingen ontwikkelen zich
vaak tot fundamentele en rigide overtuigingen die mensen hebben over zichzelf,
de ander en de wereld en we noemen deze ook wel 'kernovertuigingen' (Beck,
1995). Deze kernovertuigingen zijn veelal disfunctioneel omdat ze geen recht
doen aan de werkelijkheid en vaak leiden tot allerlei psychische klachten.

Aangezien de oorsprong en de bewijskracht van deze negatieve kernovertuigingen
in de vroege jeugd van patiënten ligt, zouden behandelmethodes zich wellicht
ook daar op moeten richten. In het huidige onderzoek wordt daarom voorgesteld
om de behandelmethode EMDR hiervoor in te zetten. EMDR staat voor Eye Movement
Desensitization en Reprocessing en is ontwikkeld door Francine Shapiro in 1989.
EMDR is een geprotocolleerde psychotherapeutische methode gericht op het
behandelen van symptomen die het gevolg zijn van verstoorde en onverwerkte
levenservaringen. Middels EMDR wordt de natuurlijke verwerking van deze
ervaringen opnieuw op gang gebracht met als gevolg dat de klachten die hieraan
gerelateerd zijn afnemen (Shapiro 2001, Shapiro 2002, Solomon & Shapiro 2008).

Er zijn verschillende case studies beschreven waarbij positieve resultaten
werden gevonden van het effect van EMDR op zelfbeeldproblematiek (Dziegielewski
& Wolfe 2000, Shapiro 2001, Maxwell 2003, Ten Broeke & Sanders 2011). Daarnaast
deden Wanders et al. (2008) een randomized control trial (RCT) bij 26 kinderen
met gedragsproblemen en zelfbeeld problemen. Zij vergeleken 4 sessies EMDR met
4 sessies CGT. Beide methoden waren effectief met een klein voordeel voor EMDR
namelijk dat dit tot grotere gedragsveranderingen bij de kinderen leidde. In
het huidige onderzoek zal een RCT worden uitgevoerd bij volwassenen met
zelfbeeldproblematiek. EMDR wordt daarbij vergeleken met CGT.

Het doel van het huidige onderzoek is om te onderzoeken of EMDR een effectieve
methode is om negatief zelfbeeld te behandelen.

Hypotheses
1. Participanten zullen verbeteren op meetinstrumenten die zelfbeeld,
psychologische symptomen en sociale interactie meten, na behandeling met EMDR
2. Participanten zullen verbeteren op meetinstrumenten die zelfbeeld,
psychologische symptomen en sociale interactie meten, na behandeling met CGT
3. Participanten zullen een grotere verbetering laten zien op meetinstrumenten
die zelfbeeld, psychologische symptomen
en sociale interactie meten, in de EM DR conditie ten opzichte van de CGT
conditie
4. Participanten zullen een snellere verbetering laten zien op meetinstrumenten
die zelfbeeld, psychologische symptomen
en sociale interactie meten, in de EM DR conditie ten opzichte van de CGT
conditie
5. Participanten zullen een grotere verbetering laten zien op meetinstrumenten
die zelfbeeld, psychologische symptomen
en sociale interactie meten, bij de follow-up meting na 3 maanden in de EMDR
conditie ten opzichte van de CGT conditie

Deze studie is een randomized controlled trial met twee parallelle groepen
namelijk een EMDR conditie en een CGT conditie. Proefpersonen worden gemeten op
zelfbeeld, psychologische symptomen en sociale interactie voor de behandeling,
na 10 weken behandeling en 3 maanden na afronding van de behandeling als follow
up. Proefpersonen worden behandeld bij Dimence, een gespecialiseerde GGZ
instelling, locatie Zwolle.

Procedure:
- Patienten worden verwezen door hun behandelaar voor zelfbeeld behandeling
- Patienten vullen de Rosenberg Self Esteem Scale (RSES) in ((Rosenberg, 1965)
en een gedeelte van de MINI-plus wordt afgenomen. Ze worden geincludeerd in de
study wanneer ze beneden de cut-off scoren op de RSES en niet voldoen aan de
criteria van PTSS
- Patienten vullen twee vragenlijsten in namelijk de Brief Symptom Inventory
(BSI), dit meet psychologische symptomen, en de Inventarisatielijst Omgaan met
Anderen (IOA) om sociale interactie te meten. In een interview met de
onderzoeker formuleert de patient met behulp van de neerwaartse pijl techniek
een negatieve kernovertuiging beginnend met 'Ik ben....'' die kenmerkend is
voor zijn lage zelfbeeld. Ook wordt een positieve kernovertuiging geformuleerd
wat de patient zou willen geloven over zichzelf. De patient scoort de
geloofwaardigheid van deze kernovertuigingen op een visual analogue scale (VAS)
lopend van 0-100% geloofwaardigheid
- Ten minste 30 patienten worden geincludeerd in elke conditie, EMDR of CGT
conditie, na randomisatie
- Proefpersonen krijgen 10 wekelijkse behandelsessies in elke conditie
- Proefpersonen scoren de negatieve en positieve kernovertuiging op een VAS
schaal (VAS-score kernovertuigingen) na elke sessie
- Proefpersonen vullen tevens de RSES in na elke sessie
- Na afronding van de behandeling vullen de proefpersonen de RSES, BSI, IOA and
VAS-score kernovertuigingen in en doen dit nogmaals na 3 maanden

Proefpersonen worden random verdeeld over de EMDR en de CGT conditie. EMDR conditie Proefpersonen krijgen 10 wekelijkse sessies van 60 minuten. Middels de'Rechtsom methode> van casusconceptualisatie beschreven door De Jongh et al. (2010) zal worden gezocht naar vijf gebeurtenissen die voor de patiënt gevoelsmatig nu nog het sterkst bewijzen dat de geselecteerde negatieve kernovertuiging waar is. Proefpersonen wordt gevraagd deze gebeurtenissen in een paar zinnen te beschrijven. Tijdens de behandeling zal worden gestart met de gebeurtenis die gevoelsmatig de sterkste bewijskracht heeft. Hierop wordt vervolgens het basisprotocol EMDR toegepast (De Jongh & Ten Broeke, 2003). Wanneer de gebeurtenis effectief is behandeld wordt overgegaan naar de volgende gebeurtenis die het meeste bewijskracht levert. Aangezien EMDR niet bij iedereen in hetzelfde tempo verloopt kan het zijn dat aan het eind van de module niet alle 5 gebeurtenissen aan bod zijn gekomen of dat de 5 gebeurtenissen al voor de tiende sessie effectief zijn behandeld. Alle sessies worden opgenomen en geevalueerd door een erkende EMDR supervisor CGT conditie Proefpersonen krijgen cognitieve gedragstherapie in een groep gebasserd op de methode zoals beschreven door De Neef (2010). De groep bestaat uit maximaal 10 deelnemers. Proefpersonen krijgen 10 wekelijkse sessies van 2 uur inclusief 15 minuten pauze. Deelnemers houden wekelijks een 'Witboek' bij, een dagboek waarin positieve gebeurtenissen worden genoteerd. Ook houden ze een 'Positieve lijst' met positieve eigenschappen bij. Er wordt aandacht besteed aan negatieve manieren van denken (>zelfcensuur>) die voorkómen dat er gebeurtenissen in het witboek of op de positieve lijst worden geschreven. Deze worden middels cognitieve interventies aangepakt. Er wordt verder aandacht besteed aan het ontvangen van kritiek, aan de kosten en baten van negatief denken en er is aandacht voor terugvalpreventie. Alle sessies worden opgenomen en geevalueerd door een CGTsupervisor. >

Proefpersonen worden behandeld middels één van beide methodes namelijk EMDR of
CGT, gedurende 10 wekelijkse sessies.
Proefpersonen wordt gevraagd de RSES, BSI, IOA en de VAS in te vullen voor en
na behandeling en na 3 maanden. Het duurt ongeveer 30 minuten om de
vragenlijsten in te vullen. Proefpersonen wordt gevraagd de RSES en de VAS in
te vullen na elke sessie. Dit kost elke keer ongeveer 5 minuten. Proefpersonen
ontvangen 10 euro voor hun deelname aan het onderzoek.