Toevoeging van inhalatie Tobramycine aan standaard IV antibiotische behandeling voor ventilator-associated pneumonia

Ongeveer 9-27% van de patiënten die mechanische beademing ontvangen op de ICU
ontwikkelen een ventilator-associated pneumonie (VAP). Mortaliteit ten gevolge
van een VAP kan oplopen tot 50%. De kans op clinical cure na 72 uur behandelen
van patiënten die een VAP ontwikkelen ligt rond de 40%, daarnaast hebben zij
een langere opnameduur op de ICU dan patiënten die geen VAP hebben ontwikkeld.
Het is niet duidelijk waarom de genezingspercentages zo laag zijn.

Er bestaat echter tot vandaag de dag erg weinig bewijs over het klinisch effect
van het toevoegen van inhalatie antibiotische therapie aan de bestaande
therapie.
Bijna alle verrichte studies waren observationeel van opzet en hadden geen
controle groepen. De enige grote placebo gecontrolleerde gerandomiseerde studie
dateert alweer uit 1979. In deze studie werden 38 patienten gerandomiseerd
tussen endotracheaal toegediende sisomicine (aminoglycoside) of placebo naast
systemische antibiotische therapie. De genezingskans was significant hoger in
de sisomicine groep dan de placebo (75% vs 55%).
Een andere prospectieve gerandomiseerde trial heeft het toevoegen van lokaal
toegediende tobramycine (aminoglycoside) aan IV therapie onderzocht voor de
behandeling van VAP. Alhoewel de toevoeging van inhalatie tobramycine niet
geleid had tot een verbeterde klinische uitkomst vergeleken met placebo, was de
microbiologische eradicatie wel significant hoger bij de patiënten die
inhalatie antibiotica hadden ontvangen.

De relatieve matige respons op IV antibiotische therapie voor VAP en de toename
van MDR organismen maken nieuwe therapeutische opties wenselijk.
De ATS/IDSA richtlijnen adviseren om therapie in de vorm van inhalatie
antibiotica toe te voegen aan de standaard IV Antibiotische behandeling als VAP
patienten niet goed reageren.

Resulteert het toevoegen van Tobramycine inhalaties aan de standaard IV
antibiotische behandeling voor VAP tot een hogere clinical cure rate na 72 uur
behandelen dan standaard therapie?

De initiele respons zal op dag 4 na 3 dagen behandeling beoordeeld worden.

Prospectief dubbel-blind gerandomiseerd onderzoek

Toedienen van Tobramycine (Bramitob) inhalatie 2 keer per dag 300 mg of inhalatie van placebo (identieke verpakking met steriel zout) 2 keer per dag naast standaard IV antibiotische behandeling

Tijdens gebruik van inhalatie antibiotica in de poliklinische setting kunnen
een aantal bijwerkingen optreden als hoesten en bronchospasme. De enige
bijwerkingen die gerapporteerd werden in de aminoglycoside VAP studies waren
hoesten en duizeligheid bij 4 patienten. Er werden in deze studies geen andere
bijwerkingen vermeld. In deze studies werd met name gebruik gemaakt van de
oplossing die ook gebruikt wordt voor intraveneuze toediening. Een
toediengsvorm van Tobramycine voor inhalatie gebruik zoals die ook gebruikt
wordt bij Cystic fibrosis kan in theorie minder bijwerkingen geven. Dit is
echter nog niet uitgebreid onderzocht.

Serumconcentraties dienen te worden gecontroleerd bij patiënten met vermoede
nierfunctiestoornis. Tobramycine inhalatietherapie dient te worden gestaakt
totdat de serumconcentratie is gedaald tot < 2 microgram/ml (2 mg/l).
Het volgende schema zal aangehouden worden:
Serum kreatinine < 180 micromol/l: normale dosis, geen spiegelcontrole
Serum kreatinine < 180 micromol/l en bekend met nierfunctiestoornis en/of
nefrotoxische medicatie: bepaling dalspiegel. Indien dalspiegel > 1 mg/l zal
tobramycine inhalatie worden gestaakt tot deze < 1 mg/l is. Na twee of drie
toedieningen dient de serumspiegel te worden bepaald, zodat de dosering zo
nodig kan worden aangepast, en ook elke 3 of 4 dagen tijdens de behandeling.
Serum kreatinine > 180 micromol/l of acute nierinsufficiëntie (AKI) of CVVH.
Bepaling dalspiegel, indien > 1 mg/l staken inhalatie tobramycine tot deze is
gedaald tot < 1 mg/l.

Voordeel: mogelijke reductie in mortaliteit; kortere opname duur; verbetering
in andere belangrijke klinische parameters, zoals clinical cure rate en toename
van eradicatie van microorganismen