De periode na het ontwikkelen van necrotizerende enterocolitis bij prematuur geboren kinderen: De tijd die het kost tot het bereiken van volledig enterale voeding en de relatie met darmherstel en neurocognitieve ontwikkeling.

Necrotiserende enterocolitis (NEC) is een ernstige darmziekte die voornamelijk
optreedt in te preterm geboren kinderen. Het is bekend dat de neurologische
ontwikkeling in deze groep kinderen significant slechter is vergeleken met
prematuur geboren kinderen die geen NEC hebben gehad. Een verminderde
(cerebrale) groei als gevolg van voedingsproblemen ontstaan na NEC draagt
mogelijk bij aan een verminderde neurologische ontwikkeling. Meerdere studies
benadrukken hoe belangrijk de enterale voeding is in prematuur geboren kinderen
voor de stimulatie van de groei van de hersenen en de neurologische
ontwikkeling.
Bij kinderen met NEC zal de enterale voeding tijdelijk gestopt worden. Een
belangrijke vraag voor neonatologen en chirurgen is wanneer na deze periode
weer enteraal gevoed kan worden. Het is onduidelijk hoe de balans is tussen te
vroeg voeden met het risico dat de ziekte weer opvlamt, of te lang niet voeden
met een negatieve invloed op de darmontwikkeling en neurologische ontwikkeling
van het kind. Omdat er geen duidelijkheid is over het beste tijdstip om te
starten met enterale voeding bij kinderen met NEC, zijn de huidige
hervoedings-protocollen gebaseerd op consensus, niet op evidence.
Er zijn een paar methodes die kunnen helpen bij het bepalen van de conditie van
de darm tijdens en na NEC, zoals Near-Infrared Spectroscopy (NIRS), de
concentratie van het intestinal fatty acid binding protein (I-FABP) in de
urine, en de concentratie van Citrulline in het plasma.
Met NIRS wordt de regionale intestinale zuurstof saturatie gemeten, als
surrogaat voor de perfusie. Omdat NEC geassocieerd wordt met een lagere
intestinale perfusie en ischemie, kan NIRS informatie verschaffen over het
herstel van de darm.
I-FABP is een protein aanwezig in het epitheel van de darm, dat vrijkomt in de
circulatie bij darmschade. Vervolgens wordt het door de nieren in de urine
uitgescheiden. Dit maakt I-FABP een marker voor de detectie en het meten van de
progressie van NEC.
Citrulline is een vrij aminozuur dat wordt gesynthetiseerd in de lever en de
darm. Een laag plasma concentratie is geassocieerd met een verminderde functie
van de enterocyten en een verminderde absorptie capaciteit van de darm. Recente
studies hebben laten zien dat kinderen met NEC een lagere concentratie
Citrulline hadden in hun plasma. Dit maakt dat Citrulline een potentiële marker
is voor de evaluatie van het herstel van de darm na NEC.
Een methode om de neurologische ontwikkeling te beoordelen in kinderen die NEC
hebben ontwikkeld sis het bepalen van de kwaliteit van de general movements.
General movements zijn patronen van bewegingen die complex, variabel en
vloeiend zijn. Abnormale of afwijkende general movements zijn voorspellend voor
de neurologische ontwikkeling op latere leeftijd. Een motor-optimality score
kan worden berekend en deze kan dan worden vergeleken met de norm.

Het doel van deze studie is om meer inzicht te geven in het herstel van de darm
bij kinderen met NEC, door middel van NIRS, het meten van de IFABP concentratie
in de urine, en plasma concentraties Citrulline, en dit relateren aan de tijd
die het kost om weer op volledig enterale voeding te komen. Daarnaast willen
wel de relatie onderzoeken tussen de tijd die het kost om op volledig enterale
voeding te komen en de neurologische ontwikkeling.
Ons primaire doel is om de relatie tussen cerebrale en intestinale zuurstof
saturatie en extractie, gemeten met NIRS, de concentratie van IFABP in de
urine, en plasma Citrulline concentratie met de tijd tot volledig enterale
voeding wordt bereikt te bepalen. Ons secundaire doel is om de relatie te
bepalen tussen de tijd tot volledige enterale voeding wordt bereikt en de
neurologische ontwikkeling, met behulp van de kwaliteit van general movements.

Zodra een kind op de abdominale röntgenfoto verschijnselen laat zien van NEC
(pneumatosis intestinalis), zal het kind geïncludeerd worden in de studie en de
metingen starten. Dagelijks zal er twee uur met NIRS de intestinale zuurstof
saturatie worden gemeten en 1 keer per dag de urine uit de luier worden
verzameld om de concentratie IFABP te kunnen bepalen. De metingen met NIRS zal
worden gedaan door een kleine sensor op de buik onder de navel te plaatsen. De
urine zal worden opgevangen door een gaasje in de luier. Wanneer er vanwege
klinische redenen bloed wordt afgenomen zal er 1 druppel bloed extra worden
opgevangen om de concentratie Citrulline te kunnen laten analyseren. Dit zal
doorgaan tot dag 36 na het herstarten van de voeding is bereikt, of wanneer een
kind weer op volledig enterale voeding zit, afhankelijk van wat het eerste
wordt bereikt.
Op de aterme leeftijd zal een video opname worden gemaakt van 30 minuten.
Daarnaast zal op de leeftijd van 3 maanden post-term een video opname worden
gemaakt van 10 minuten. De video opnames zullen worden gebruikt om de kwaliteit
van de general movements te bepalen en de motor-optimality score te berekenen.

Wij verwachten dat dit onderzoek nieuwe en belangrijke inzichten gaat geven in
hoe de darm herstelt na het ontwikkelen van NEC. Dit is belangrijk om de
kinderen zo vroeg mogelijk weer te kunnen voeden voor een zo goed mogelijke
groei en ontwikkeling. Daarnaast verwachten we niet dat er risico*s zijn
verbonden aan deelname aan het onderzoek.
Het gebruik van near-infrared spectroscopy wordt op de NICU klinisch gebruikt
om de cerebrale doorbloeding te monitoren bij zieke kinderen. Er is ervaring
met het gebruik van deze methode, en tot nog toe hebben we geen negatieve
invloed gezien van het gebruik van deze methode. Inmiddels wordt deze methode
ook in onderzoek veel gebruikt om de renale en intestinale doorbloeding te
meten. Ook hierbij zijn geen ervaringen met negatieve effecten op het kind.
Het verzamelen van urine zal gebeuren met een gaasje in de luier. Hier zal het
kind niks van merken, en er zijn geen risico*s verbonden aan deze methode.
Het opvangen van 1 extra druppel bloed tijdens bloedafname vanwege klinische
redenen zal geen extra risico met zicht meebrengen dan behorende bij
bloedafname. 1 extra druppel bloed zal geen extra belasting zijn voor het kind.
Het maken van een video opname op de aterme leeftijd en drie maanden post-term
is niet-invasief en zal geen belasting zijn voor het kind.