Integriteit van de Mucosa: effect van een Aminozuur formule op het epitheel van de Gastrointestinale tractus bij volwassen Eosinofiele oesofagitis patienten

Eosinofiele oesofagitis (EoE) is een ontstekingsziekte van de slokdarm die
gekenmerkt wordt door dysfagie, voedselimpactie en vernauwingen in de slokdarm.
De behandelingsmogelijkheden zijn momenteel beperkt tot topicale of systemische
corticosteroïden en herhaalde endoscopische dilataties. Het gebruik van
corticosteroïden gaat gepaard met bijwerkingen die langdurige behandeling
ongewenst maken, terwijl dilataties pijnlijk zijn, een risico op perforatie
geven en niet de onderliggende ontsteking behandelen waardoor de klachten
terugkeren.
Hebben recentelijk aangetoond dat de incidentie van EoE snel toeneemt in
Nederland, van 0.01 in 1995 tot 1.30 per 100 000 inwoners in 2010, een trend
die nog niet lijkt te stoppen.

De pathofysiologie van EoE is nog grotendeels onbekend, maar voedselallergie
lijkt een belangrijke rol te spelen. De meeste EoE patiënten hebben atopische
co-morbiditeit en de meesten zijn gesensibiliseerd voor meerdere
voedselallergenen. IgE producerende B cellen en een verhoogd aantal IgE
dragende mestcellen zijn aanwezig in de slokdarmmucosa van patiënten met EoE.
Wij hebben recent aangetoond dat de mucosale barrièrefunctie van patiënten met
EoE is verminderd en dat de mucosa zeer permeabel is voor moleculen ter grootte
van voedselallergenen. Het is onduidelijk of deze verminderde barrièrefunctie
de oorzaak of het gevolg is van eosinofiele oesofagitis.
Zoals genoemd, is er veel literatuur die suggereert dat voedselallergie een
belangrijke rol speelt bij het ontstaan van EoE, en eliminatiedieten blijken
dan ook effectief te zijn tegen de ontsteking en klachten. Studies waarbij
gebruik gemaakt werd van het brede "6 food elimination diet" (exclusie van
melk, soja, ei, tarwe, pinda's en noten, en schaaldieren/vis) hebben een
klinische en histologische respons aangetoond bij 73-94% van de patiënten.

Eliminatiediëten zijn ook zeer effectief bij kinderen met EoE; de meeste
pediatrische patiënten bereiken complete symptomatische en histologische
remissie. Een retrospectieve studie suggereert dat elementaire diëten zelfs
effectiever zijn dan eliminatiediëten, met in 96% van de behandelde kinderen
remissie tot gevolg. Het effect van een elementair dieet bij volwassen EoE
patiënten is slechts eenmaal onderzocht. Een Amerikaanse studie rapporteerde
dat van de 18 patiënten die een behandeling met een elementair dieet
ondergingen, slechts één patiënt geen respons had. Echter, van de 29 patiënten
die aanvankelijk werden geincludeerd, staakten 11 patiënten het dieet in
verband met adherentie falen. Adherentie is dus belangrijk bij het overwegen
van deze behandeling. Er is dus meer onderzoek nodig naar de rol van
elementaire voeding bij volwassen EoE patiënten. In deze studie zullen wij
bovendien evalueren of een andere formule met verbeterde smaak de adherentie
kan verbeteren.

Daarnaast is het van belang om meer te weten te komen over de pathofysiologie
van EoE. Hiertoe gaan wij het effect meten van het elementaire dieet op de
mucosale barrière integriteit van de slokdarm. Als bij patiënten die in
remissie komen, de mucosale barrière integriteit normaliseert, ondersteunt dit
de hypothese dat de verminderde mucosale barrièrefunctie het gevolg is van de
ontsteking. Daarentegen, als er nog steeds een verminderde barrièrefunctie is
bij patiënten in remissie, zou dit kunnen duiden op een onderliggende
barrièredysfunctie in de mucosa van EoE patiënten.

Tenslotte, bij patiënten met atopische dermatitis is een verminderde
barrièrefunctie van de mucosa van de dunne darm aangetoond. Bij deze ziekte
speelt de verminderde mucosale barrièrefunctie in de dunne darm een rol bij
toegenomen presentatie van allergenen aan antigeenpresenterende cellen,
waardoor beperkte lokale ontsteking ontstaat maar ook een systemische T-helper
2 respons met toegenomen levels van IL-4, IL-5, IL-10 en IL-13 leidend tot
ontsteking in de huid. Het is goed mogelijk dat de mucosale barrièrefunctie in
de dunne darm ook is verminderd bij patiënten met EoE, en dat dit op een
vergelijkbare manier leidt tot ontsteking in de slokdarm (ipv de huid).

Het primaire doel is om aan te tonen dat een vloeibaar Neocate product
(elementaire voeding) zorgt voor een afname van de eosinofiele in de slokdarm,
tot minder dan 15 eosinofiele per microscopisch gezichtsveld, bij volwassen
patiënten met eosinofiele oesofagitis.

Secundair: Het bestuderen van het effect van Neocate elementaire voeding op:
- De mucosale integriteit van de slokdarm, het duodenum en de dunne darm
- Slokdarmontsteking (mestcellen en ontstekingscytokines)
- Endoscopische tekenen van EoE in de slokdarm
- Symptomen van slokdarmdysfunctie, kwaliteit van leven, en beoordeling van het
product (Neocate)
- Afhankelijk van bovengenoemde doelen zal het gastrointestinale microbioom
geanalyseerd worden (slokdarm, duodenum, speeksel, faeces)

Prospectieve interventiestudie

Elementair dieet voorafgegaan door en gevolgd door gastroscopie

Patiënten worden behandeld met een uitgebreid dieet. Gedurende dit dieet mogen
ze geen normale voeding eten. Dit vergt toewijding van de deelnemende
patiënten. Om een betere inschatting te kunnen maken van de belasting van het
dieet zullen de deelnemers voordat het onderzoek van start gaat de drinkvoeding
gedurende één dag proberen,. De volgende dag wordt telefonisch geëvalueerd of
de deelnemer de drinkvoeding denkt te kunnen verdragen voor de duur van de
studie. Om de kauwbehoefte van de deelnemers op de vangen is suikervrije
kauwgom toegestaan tijdens het dieet. Tevens zullen patiënten hun
ontstekkingsremmende medicatie moeten staken gedurende de studie periode, dit
kan zorgen voor een toename van klachten en ontsteking in de slokdarm.

Patiënten ondergaan tweemaal een gastroscopie; gezonde vrijwilligers éénmaal.
Het risico van de verrichte procedures is gelegen in het risico op complicaties
bij het nemen van biopten tijdens de gastroscopie, namelijk bloeding en
perforatie.
De weefselimpedantiemeting geeft geen verhoogde kans complicaties.
Voor de lactulose:mannitol-absorptie * urinesecretietest (suikerabsorptietest)
dient de patiënt 2 uur urine te verzamelen en de vochtinname bij te houden;
deze test is veilig en geeft geen verhoogde kans op complicaties.