Een post-market klinische follow-up studie om de bruikbaarheid van de CollaGUARD adhesie barrière in hysteroscopische adhesiolysis te onderzoeken

De ontwikkeling van intra-uteriene adhesies (IUA*s) na een gynaecologische
operatieve ingreep is een ernstige complicatie. Het kan leiden tot
verschillende klachten bij de vrouwelijke patiënten, zoals menstruatie
stoornissen, dysmenorroe en onvruchtbaarheid. IUA*s ontwikkelen zich veelal als
gevolg van beschadigingen van de baarmoederwand, zoals na curettage, infectie
en operatieve hysteroscopie. Men maakt onderscheid in postoperatieve adhesies
tussen *de novo* en *reformed* adhesies: de novo adhesies ontstaan op plekken
waar eerder nog geen adhesies hebben gezeten, terwijl reformed adhesies zijn
ontstaan op plekken waar adhesiolysis heeft plaatsgevonden. Vaak is een
chirurgische ingreep nodig om deze complicaties te verhelpen. Daarom is het van
belang om adhesies te voorkomen.

Er zijn diverse middelen beschikbaar om de vorming van adhesies tegen te gaan.
Vaak wordt er gebruik gemaakt van een intra-uterien device. Door het
implanteren van een dergelijk device worden de oppervlaktes van de
baarmoederwand van elkaar gescheiden tijdens het initiële genezingsproces,
waardoor voorkomen wordt dat de wanden met elkaar verkleven. Gebruikte middelen
zijn onder andere ballonkatheters en gels. Het gebruik van ballonkatheters is
effectief gebleken, maar heeft als nadeel dat het een infectierisico via de
vagina met zich meebrengt. Bovendien kan de druk van de ballon op de
baarmoederwand de lokale bloedsomloop verminderen, wat negatieve gevolgen heeft
voor de wondheling. Daarnaast wordt de methode als oncomfortabel ervaren door
de patiënt. Bij gebruik van een gel als barrière wordt er door de gel een
coating op de baarmoederwand gevormd, wat de vorming van adhesies tegen gaat.
Hoewel de methode in sommige gevallen effectief is gebleken, wordt in geval van
een bloeding de gel weggespoeld, waarna het zijn functie verliest. Ook zijn er
adhesie barrières op basis van collageen ontwikkeld, een biologisch afbreekbaar
bioactief materiaal dat zowel op zichzelf als in combinatie met polymeren een
effectieve adhesie barrière is. De CollaGUARD adhesie barrière is zo*n adhesie
barrière op basis van collageen.

De CollaGUARD adhesie barrière is een transparante film bestaand uit 100% type
1 puur collageen afkomstig van paarden. Het is CE-gemarkeerd sinds oktober 2011
voor het gebruik als adhesie barrière bij abdominale- en bekken laparotomie en
laparoscopie. CollaGUARD wordt geïmplanteerd tijdens de operatie en dient als
tijdelijke barrière om adhesie gevoelige oppervlakten van elkaar te scheiden
gedurende het helingsproces. Het device kan eenvoudig worden opgerold en via
een trocart worden ingebracht tijdens de laproscopie. CollaGUARD wordt in
ongeveer vier weken volledig geresorbeerd door middel van enzymatische afbraak
door collagenases. Een preklinische studie met rat-model heeft aangetoond dat
CollaGUARD de kans op het uitblijven van adhesies verzesvoudigd (P < 0,001), en
significant de hoeveelheid en ernst van de adhesies verminderd (P < 0,001).
Histopathologische analyses van acute en chronische ontstekingsreacties in de
zelfde studie toonden een goede lokale tolerantie van het CollaGUARD device. Op
basis van deze resultaten en op basis van studies en klinische ervaring met
vergelijkbare producten in andere indicatiegebieden, zoals Prevadh, Interceed
en Seprafilm, wordt de risk-benefit ratio van CollaGUARD als positief gezien.
Bovendien zijn er tot op heden geen negatieve device gerelateerde
gebeurtenissen gemeld. Verwacht wordt dat CollaGUARD het terugkomen van
verklevingen en het ontstaan van nieuwe verklevingen zal voorkomen.

Dit onderzoek is bedoeld om de bruikbaarheid van de CollaGUARD adhesiebarrière
bij hysteroscopische operaties te bepalen. In een klein aantal patienten zullen
kwalitatieve en kwantitavie data worden verzameld, om informatie te verkrijgen
over de bruikbaarheid en implantatie procedure van de CollaGUARD adhesie
barrièrre tijdens hysteroscopische operaties. Resultaten van deze pilot studie
kunnen worden gebruikt voor het opzetten van statistisch onderbouwde klinische
studies naar de werkzaamheid van het product.

Het betreft een multicenter post-marketing pilot studie. In totaal zullen er 10
patienten geimplanteerd worden, verspreid over twee centra in Nederland.
Patienten die na screening geschikt zijn bevonden en schriftelijke goedkeuring
hebben gegeven voor deelname aan de studie, zullen tijdens de hysteroscopische
adhesiolyse behandeld worden met de CollaGUARD adhesiebarrièrre zoals
beschreven in de gebruikershandleiding. Direct daarna wordt een echo gedaan om
de positie van het device te bepalen. De onderzoeker vult een vragenlijst in
over de bruikbaarheid van het device. Ook zal hij de hoeveelheid en ernst van
de adhesies voor en na de ingreep bepalen (op basis van ESGE en mAFS
classificaties). Patienten krijgen medicatie voorgeschreven om een
ontrekkingsbloeding op te wekken, en worden op de volgende manier opgevolgd:

1 week post-op: telefonische controle. Bij klachten kan een afspraak gemaakt
worden voor een extra controlebezoek, ter beoordeling aan de onderzoeker.

2 weken post-op: controlebezoek. Er zal een vaginale echo gedaan worden om de
positie en degradatie van het device te bepalen.

3 weken post-op: telefonische controle. Bij klachten kan een afspraak gemaakt
worden voor een extra controlebezoek, ter beoordeling aan de onderzoeker

4 weken post-op: controlebezoek. Er zal een vaginale echo gedaan worden om de
positie en degradatie van het device te bepalen.

9 weken post-op: controlebezoek. Een diagnostische hysteroscopie zal gedaan
worden om te bepalen of er teruggekomen of nieuwe verklevingen zijn. Deze
hysteroscopie wordt standaard gedaan in beide studie centra.

Verwacht wordt dat de studie ongeveer 8 maanden zal duren: 3-5 maanden voor het
includeren en 9 weken voor het opvolgen van iedere patient.

Risico*s van deelname aan dit onderzoek betreffen risico*s die gepaard gaan met
de hsyteroscopische ingreep en met het achterblijven van implantaten in het
lichaam. Deze risico*s zijn als volgt en worden niet gezien als uniek voor het
CollaGUARD device:
- bloedverlies;
- perforatie van de baarmoederwand;
- allergische reactie;
- infectie van de baarmoeder;
- ontstekingsreactie (granulomen)

Potentiele risico*s van het gebruik van het CollaGUARD device zijn:
- allergische reacties als gevolg van overgevoeligheid voor collageen;
- bloed of vochtophoping in de baarmoeder als gevolg van blokkering van de
doorgang door het device;
- infecties

Naast deze beschreven risico*s worden patiënten extra belast door de twee extra
visites en echo*s die 2 en 4 weken na de ingreep gedaan worden en buiten de
standaard zorg vallen. Patienten kunnen mogelijk voordeel ondervinden van de
behandeling met CollaGUARD, namelijk de vermindering van nieuwe en terugkerende
adhesies van de baarmoederwand en als gevolg daarvan vermindering van de
klachten. De extra belasting en risico*s in vergelijking met de standaard
behandeling zijn minimaal, waardoor de mogelijke voordelen voor de patient en
het voordeel voor toekomstig onderzoek zwaarder wegen dan de risico*s van het
onderzoek.