Blended versus face-to-face cognitieve gedragstherapie voor depressie in de gespecialiseerde GGZ * een pilot RCT doelmatigheidsstudie

Depressie is een veelvoorkomend ziektebeeld. Ongeveer 1 op de 5 volwassenen in
Nederland zal op enig moment in hun leven aan de criteria voor een depressieve
stoornis voldoen. Naar schatting worden per jaar rond de 300.000 patiënten
behandeld voor een stemmingsstoornis. Dit resulteert in 5.3 miljoen
contactmomenten met professionals in de gezondheidszorg (Nuyen et al., 2010).
Depressie veroorzaakt grote beperkingen in het dagelijks, sociaal en
werkgerelateerd functioneren en gaat zodoende gepaard met aanzienlijke
economische kosten en een toename in het gebruik van zorg (Smit et al., 2006).
De verwachting is dat depressie in 2030 in de ontwikkelde landen de hoogste
ziektelast zal hebben van alle stoornissen (Mathers & Loncar, 2006; Whiteford
et al., 2013).
Behandeling via het internet en dan met name cognitieve gedragstherapie, wordt
gezien als een belangrijke strategie om de kosten van de preventie en
behandeling van veelvoorkomende stoornissen (o.a. angst en depressie) te
verminderen. Diverse studies laten zien dat de behandeling van depressie via
het internet effectiever is dan niets doen en even effectief kan zijn als
face-to-face therapie (Richards & Richardson, 2012; Andersson et al., 2014).
Daarbij zijn er aanwijzingen dat online behandeling kosten-effectiever is dan
de gebruikelijke behandeling, al zijn er nog slechts een beperkt aantal studies
beschikbaar (Lokkerbol et al, 2013; Smit et al., 2011, Warmerdam et al, 2010;
Gerhards et al, 2010). Hierbij is het belangrijk om in acht te nemen dat het
merendeel van deze studies zijn uitgevoerd onder de algemene bevolking, waarbij
mensen zichzelf verwezen naar de online therapie (Riper, 2013).
Wetenschappelijke evaluaties van de kosteneffectiviteit van online behandeling
van patiënten in de basis GGZ en gespecialiseerde GGZ zijn vooralsnog schaars.
In een therapievorm die toegevoegd is aan het online en offline behandelaanbod
worden face-to-face sessies en online sessies gecombineerd in een
behandelprotocol. Deze therapievorm wordt *blended* of *hybride* genoemd (Riper
et al., 2013). Vanuit een kosteneffectiviteitsperspectief kan deze behandelvorm
mogelijk het aantal face-to-face contacten verminderen en de
zelfmanagementvaardigheden van de patiënt verbeteren. Hierbij dalen mogelijk de
kosten van de behandeling van depressie. Daarbij draagt het mogelijk bij aan
een verkorting van de wachtlijstperiode, omdat therapeuten meer patiënten
tegelijkertijd kunnen behandelen.
Dit maakt dat Nederlandse GGZ instellingen beogen om de behandeling breed te
implementeren. Hierin worden zij gesteund door Nederlandse beleidsmakers
(Bakker & Jansen, 2013). De verwachting hierbij is dat de blended behandeling
goedkoper zal zijn, met behoud van klinische effecten. Op dit moment is er
echter nog weinig bekend over de klinische en kosten-effectiviteit van blended
behandeling.
De huidige pilot kosten-effectiviteit studie is de eerste van een reeks
onderzoeken naar blended cognitieve gedragstherapie voor depressie. De studie
wordt gesubsidieerd vanuit het doelmatigheidsprogramma van ZonMw. In
subprogramma 1 van dit doelmatigheidsprogramma ondersteunt ZonMw kleine pilot
studies om initiële wetenschappelijke assessments uit te voeren naar nieuwe en
veelbelovende interventies die mogelijk van invloed zijn op de doelmatigheid
van de huidige gezondheidszorg. De behandeling die in deze pilot
kosten-effectiviteit studie getoetst zal worden, werd ontwikkeld met een
subsidie van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars.
De huidige studie beoogd vast te stellen of meer onderzoek en uiteindelijk de
implementatie van blended behandeling voor depressie wenselijk en aan te raden
is. Dit wordt onderzocht door middel van een gerandomiseerde trial waarin
blended CGT met de gebruikelijke face-to-face CGT wordt vergeleken. Om de
besluitvorming rondom blended behandeling te ondersteunen ligt de primaire
focus van de huidige studie op gezondheid-economische uitkomsten.

In deze pilot kosteneffectiviteitsstudie wordt blended cognitieve
gedragstherapie (CGT) vergeleken met standaard face-to-face CGT bij patiënten
met een gediagnosticeerde depressieve stoornis in de ambulante,
gespecialiseerde GGZ.
Het primaire doel van het onderzoek is de evaluatie van de
gezonheids-economische uitkomsten van blended CGT vergeleken met gebruikelijke
face-to-face CBT (CGTAU). Dit wordt gedaan d.m.v. een kosten-effectiviteits
analyse (KEA), een kosten-utiliteits analyse (CUA) en een budget impact analyse
(BIA). De analyses worden uitgevoerd voor zowel een maatschappelijk als een
gezondheidszorgperspectief.
De assumptie hierbij is dat blended CGT en CGTAU gelijk zijn in klinische
effecten en dat blended CGT voor lagere kosten aangeboden kan worden. Op basis
hiervan verwachten we dat de gezondheids-economische uitkomsten gunstiger
zullen uitvallen voor blended CGT ten opzichte van CGTAU. Dit zou verder
onderzoek op een grotere schaal ondersteunen.

De huidige studie is een pilot kosten-effectiviteit studie, waain 150 patiënten
met een depressieve stoornis in de gespecialiseerde GGZ worden at random
toegewezen aan een groep die blended CGT krijgt (bCGT), of een groep die
gebruikelijke CGT (CGTAU) krijgt.
Patiënten worden geworven binnen GGZ inGeest (locaties de Nieuwe Valerius en
Zuiderpoort), GGZ Oost Brabant (locatie Oss) en GGZ Noord-Holland-Noord
(locaties Schagen/Helder en Hoorn).
Metingen worden op baseline en 10, 20 en 30 weken na de start van de
behandeling afgenomen.
De beoogde startdatum is juni 2014 (eerste meting eerste proefpersoon) en af te
ronden in december 2015 (laatste meting laatste proefpersoon), waarbij de
resultaten in maart 2016 beschikbaar komen.
Voor informatie over de sample size, zie pagina 14 van het onderzoeksprotocol.

De behandeling in beide groepen is gebaseerd op het protocol voor face-to-face cognitieve gedragstherapie (CGT) van Bockting en Huibers (2011). CGT is een van de aanbevolen therapieën voor de behandeling van depressie, op basis van de multidisciplinaire richtlijn (Spijker e.a., 2012). Het protocol bestaat uit psycho-educatie (uitleg rationale behandeling, diagnose depressie en algemene procedures), gedrags-activatie (het bewerkstelligen van een balans tussen 'moet' en plezierige activiteiten en het vormen van een dagstructuur), cognitieve therapie (relatie tussen gedachten, gevoel en gedrag) en terugvalpreventie (het bepalen van strategieën en technieken om terugval te voorkomen). In beide behandelgroepen worden de behandelsessies opgenomen als de patiënt daar toestemming voor geeft. Een random geselecteerde sample (max. 30%) van de audio-opnames zal worden gecontroleerd door onafhankelijke raters op de mate waarin therapeuten zich aan het behandelprotocol houden. In beide behandelcondities is een parallelle behandeling met medicatie mogelijk, deze behandeling valt onder verantwoordelijkheid van de psychiater en staat los van de studie. Gebruikelijke face-to-face CGT behandeling Patienten krijgen gemiddeld 20 sessies, verspreid over 20 weken. De sessies duren 45 minuten en vinden plaats op de behandellocatie. Blended CGT Patienten krijgen 10 sessies van 45 minuten op de behandellocatie en volgen thuis 10 sessies via een beveiligde website. De duur van de behandeling is 10 weken. De website biedt informatie die aansluit bij de face-to-face sessie. Daarnaast wordt op de website het huiswerk gemaakt, bijvoorbeeld wat betreft het registreren van dagelijkse activiteiten. De eerste online sessie richt zich op het werken met het online platform. De therapeut houdt de voortgang van de patiënt op de website wekelijks bij, voor de nieuwe face-to-face sessie. Patienten in beide behandelcondities worden gemonitord tijdens de studie. De therapeuten ontvangen maandelijks feedback over de QIDS scores (een korte vragenlijst over depressieve klachten) van hun patiënten. Als dit nodig blijkt, is additionele behandeling toegestaan. Als uit de metingen blijkt dat er sprake is van een verergering van symptomen of suïcidale ideatie, neemt de onderzoeker onmiddellijk contact op met de therapeut.

Het deelnemen aan de blended behandeling vormt geen extra risico ten opzichte
van de gebruikelijke behandeling.
Het nadeel van deelname aan het onderzoek is de belasting die het invullen van
de vragenlijsten en het diagnostisch interview voor en na de behandeling met
zich meebrengen. Patienten worden gevrijwaard van het invullen van de ROM om
extra belasting te voorkomen.