Een dubbelblind, gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd, fase-II-onderzoek ter beoordeling van de werkzaamheid van ProCervix bij het genezen van HPV 16- en HPV 18-infectie bij vrouwen met normale cytologie of ASCUS/LSIL

Humaan papillomavirus (HPV) 16 en HPV 18 (de twee genotypes die worden
aangepakt door het ProCervix-vaccin) zijn de meest voorkomende HPV-genotypes
die zijn verbonden met cervicale-celabnormaliteiten. Deze zijn aanwezig als
enkelvoudige of meervoudige infecties bij ten minste 70% van de
plaveiselcelcarcinomen en 82% van de adenocarcinomen van de cervix (de Sanjosé
et al., 2010). HPV 16 is ook het meest voorkomende genotype dat wordt gevonden
in vulva-, vagina-, penis- en orofaryngeale kanker en anale kanker. De
genotypetests voor het humaan papillomavirus zijn nu beschikbaar en maken
identificatie mogelijk bij vrouwen die zijn geïnfecteerd met oncogenische
HPV-genotypes voordat deze zich ontwikkelen tot ernstige cervicale
intra-epitheliale neoplasie (CIN) (Castle, 2008). De huidige klinische
procedure bestaat uit het zoeken naar de ontwikkeling van laesies met behulp
van Papanicolaou (PAP)-tests bij alle vrouwen. In sommige landen worden vrouwen
vanaf 30 jaar onderzocht op laesies door te testen op HPV of m.b.v.
tegelijkertijd PAP- en HPV-tests. Vrouwen bij wie HPV-genotypes met hoog risico
(HR-HPV) worden vastgesteld, met of zonder cytologische abnormaliteiten, worden
opgevolgd m.b.v. herhaaldelijke cytologietests en tests op HPV na 6 tot 12
maanden, of moeten een colposcopie ondergaan voor diagnose van CIN-laesie
(European Union [EU] Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer
screening, 2012, ACOG, 2012; ACS/ASCCP/ASCP, 2012; Massad et al., 2013). Als
tijdens de colposcopie en histologie ernstige prekankerlaesies of kankerlaesies
worden aangetroffen, worden deze bij voorkeur chirurgisch of op een andere
manier verwijderd (Wright et al., 2007a; Wright et al., 2007b). Deze
chirurgische procedures kunnen bepaalde complicaties met zich meebrengen. Bij
een elektrochirurgische excisieprocedure met lus (Loop Electrosurgical Excision
Procedure [LEEP]) kunnen zich bloedingen, cervicale stenose en pelviscellulitis
voordoen. Bij een conisatie kunnen de complicaties onder andere bloeding,
sepsis, onvruchtbaarheid, stenose en in zeldzame gevallen cervicale
incompetentie zijn. Dit is met name van belang voor het behouden van
toekomstige vruchtbaarheid (Kyrgiou et al., 2006). De geïnfecteerde vrouwen
voor wie geen therapeutische interventies beschikbaar zijn voordat ernstige CIN
is ontwikkeld, kunnen worden geholpen met een HPV therapeutisch vaccinatie om
zo ernstige laesies te voorkomen.
Het early protein 7 (E7-eiwit) antigeen (Ag) is een doel voor therapeutische
vaccinatie, omdat dit onco-eiwit een centrale rol speelt in cellulaire
transformatie (Banks et al., 2012). Er werd aangetoond dat het snel en continu
zichtbaar is door cellen die zijn geïnfecteerd met HPV 16 en cellen van
ontdekte tumoren ten gevolge van HPV 16 (Howley en Lowy, 2007). E7-eiwit wordt
herkend door muriene en humane T-cellijnen en klonen, en er werd respons
ontdekt van E7-specifieke-T-cellen die zijn gekoppeld aan het verwijderen van
HPV of het spontaan terugdringen van de ziekte (Hopfl et al., 2000; Van der
Burg et al., 2001; Bourgault-Villada et al., 2004; Farhat et al., 2009; Kadish
et al., 2002; Peng et al., 2007; Kenter et al., 2009; Daayana et al., 2010).
De strategie van therapeutische vaccinatie met ProCervix is het activeren en
verbeteren van de cellulaire immuunrespons van de patiënt op HPV door de cellen
met E7 oncogenen te herkennen en te doden. Het experimentele product zal worden
gebruikt voor vrouwen die zijn geïnfecteerd met HPV 16, HPV 18 of beide; de
meest voorkomende oncogenische genotypes die wereldwijd verantwoordelijk zijn
voor ongeveer 70% van alle cervicale kankers (de Sanjosé et al., 2010) et al.,
2010). Het vaccin is gericht op vrouwen die zijn geïnfecteerd met HPV met
normale of milde dyskariose (dus atypische plaveiselcellen van onbepaalde
significantie [ASCUS] of niet-ernstige plaveiselcelepitheellaesies [LSIL]) als
detecteerbare infecties met oncogenisch potentieel.
Om de geïnduceerde T-celrespons te optimaliseren, wordt ProCervix toegediend
met een lokaal agent, imiquimod, dat samen met het vaccin op de plaats van de
injectie wordt toegediend en dat antigeen-presenterende cellen (APC*s)
activeert in de onderliggende dermis (Janeway et al., 1999).
De voorgestelde populatie voor dit onderzoek vertegenwoordigt een vrouwelijke
populatie die is geïnfecteerd met HPV 16 en/of HPV 18, maar verder gezond is.
De veiligheid en verdraagbaarheid van dit therapeutisch vaccin werd aangetoond
in het lopend fase 1-onderzoek, en de voorgestelde populatie kan in theorie
baat hebben bij dit experimentele product. Proefpersonen met niet-ernstige
cervicale abnormaliteiten worden verondersteld geen hoger risico te lopen na
blootstelling aan ProCervix en imiquimod vergeleken met niet-geïnfecteerde
proefpersonen.

Primaire doelstellingen
Het evalueren van de doeltreffendheid van ProCervix, toegediend samen met
imiquimod, vergeleken met placebo, toegediend samen met imiquimod om HPV 16 en
HPV 18 te verwijderen na 12 maanden bij vrouwen die zijn geïnfecteerd met HPV
16 en/of 18, met behulp van een typespecifieke, gevoelige en kwantitatieve
HPV-polymerase-kettingreactie (PCR).
Secundaire doelstellingen
De secundaire doelstellingen van dit onderzoek zijn:
• Het evalueren van de doeltreffendheid van ProCervix in combinatie met
imiquimod, vergeleken met placebo in combinatie met imiquimod om HPV 16 en HPV
18 definitief te verwijderen bij vrouwen die zijn geïnfecteerd met HPV 16 en/of
18, met behulp van een typespecifieke, gevoelige en kwantitatieve HPV PCR.
• Het evalueren van de doeltreffendheid van ProCervix in combinatie met
imiquimod, vergeleken met placebo in combinatie met imiquimod om HPV 16 en/of
HPV 18 te verwijderen na 6, 12, 15, 18 en 24 maanden bij vrouwen die zijn
geïnfecteerd met HPV 16 en/of 18, met behulp van een typespecifieke, gevoelige
en kwantitatieve HPV PCR.
• Het evalueren van de veiligheid en verdraagbaarheid van ProCervix in
combinatie met imiquimod.
Verkennende doelstellingen
De verkennende doelstellingen van dit onderzoek zijn:
• Het evalueren van de doeltreffendheid van ProCervix in combinatie met
imiquimod, vergeleken met placebo in combinatie met imiquimod om HPV 16 te
verwijderen op één of meer tijdstippen tot 12, 18 en 24 maanden bij vrouwen die
zijn geïnfecteerd met HPV 16, met behulp van een typespecifieke, gevoelige en
kwantitatieve HPV PCR.
• Het evalueren van de doeltreffendheid van ProCervix in combinatie met
imiquimod, vergeleken met placebo in combinatie met imiquimod om HPV 18 te
verwijderen op één of meer tijdstippen tot 12, 18 en 24 maanden bij vrouwen die
zijn geïnfecteerd met HPV 18, met behulp van een typespecifieke, gevoelige en
kwantitatieve HPV PCR.
• Het evalueren van de cellulaire en humorale immunogeniciteit van ProCervix in
combinatie met imiquimod.
• Het evalueren van de doeltreffendheid van ProCervix in combinatie met
imiquimod, vergeleken met placebo in combinatie met imiquimod om de
cytologische abnormaliteiten en histologische laesies terug te dringen op 12,
18 en 24 maanden bij proefpersonen met HPV 16- en/of HPV 18 gerelateerde
ASCUS/LSIL bij inschrijving.
• Het evalueren van de doeltreffendheid van ProCervix in combinatie met
imiquimod om de voortgang van CIN2+ te voorkomen bij vrouwen die zijn
geïnfecteerd met HPV 16 en/of 18 na 18 en 24 maanden na de eerste immunisatie.

Dit is een dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek met
parallelle groepen dat de doeltreffendheid van ProCervix of placebo beoordeelt
(toegediend in combinatie met imiquimod).
De randomisatie gebeurt volgens een 1:1 randomisatieverhouding. De
proefpersonen worden gelaagd volgens:
• Cytologie bij baseline: normaal of abnormaal (dus ASCUS of LSIL) met het
aantal proefpersonen met ASCUS- of LSIL-abnormaliteiten beperkt tot niet meer
dan 20% van de gerandomiseerde proefpersonen
• HPV-status: Alleen HPV 16, alleen HPV 18, HPV 16+18
• Leeftijd: 25-29 jaar, 30-50 jaar, waarbij het aantal proefpersonen in de
groep van 25-29 jaar is beperkt tot niet meer dan 30% van de gerandomiseerde
proefpersonen
• Onderzoekscentrum
Het onderzoek wordt voor elke proefpersoon opgedeeld in vier
onderzoeksperioden: een screeningperiode van 4 weken, een vaccinatieperiode van
8 weken een klinische evaluatieperiode van 44 weken en een follow-upperiode van
52 weken. De duur van het onderzoek na randomisatie is daarom 24 maanden per
proefpersoon (van de eerste toediening van het onderzoeksproduct tot het
laatste geplande bezoek). Het onderzoek kan worden voorafgegaan door een
preselectiefase van maximaal 52 weken.
Na randomisatie krijgt elke proefpersoon twee intradermale (i.d.) toedieningen
van ProCervix of placebo (gevolgd door twee toedieningen van imiquimod, 15
minuten en 24 uur na de injectie) met een interval van 6 weken.
De belangrijkste evaluaties van de vaccinatieperiode omvatten de herhaaldelijke
beoordelingen van algemene en lokale reacties op de vaccinatie. De algemene
veiligheid wordt beoordeeld met behulp van laboratoriumanalyse van bloed- en
urinestalen. De immuunrespons op de vaccinatie wordt ook bepaald.
De belangrijkste evaluaties van de klinische evaluatieperiode en de
follow-upperiode omvatten herhaalde gynaecologische onderzoeken voor
cytologische/histologische beoordelingen en bepaling van HPV-infectie. Er
worden ook stalen verzameld voor de beoordeling van de immuniteitsrespons op de
vaccinatie. De algemene veiligheid wordt beoordeeld met behulp van
laboratoriumanalyse van bloed- en urinestalen en registratie van bijwerkingen
(AE*s, adverse events).
De primaire statistische analyses vinden plaats nadat alle gerandomiseerde
proefpersonen het bezoek van maand 12 hebben voltooid of het onderzoek hebben
verlaten. De secundaire analyses worden uitgevoerd tijdens maand 18 en maand
24.

ProCervix bestaat uit twee recombinante adenylaatcyclase (CyaA) proteïnen, CyaA-HPV 16E7 (C16-1) en CyaA-HPV 18E7 (C18-1) in een 50/50 verhouding (C16C18-2 Ag-mengsel). ProCervix wordt samen toegediend met Aldara>, een zalf die 5% imiquimod bevat en is goedgekeurd in de EU en de Verenigde Staten (VS) voor lokale behandeling van verscheidene huidaandoeningen. ProCervix Powder wordt geleverd in steriele wegwerpflacons met 1,5 mg gevriesdroogd mengsel van C16-1 en C18-1 (C16C18-2) (0,75 mg voor elke actieve stof). Bij toediening wordt het vaccin opgelost in 0,5 ml water voor injecties (WFI) om een concentratie van 3,0 mg/l te bereiken voor een vaccinatiedosis van 600 mcg in 0,2 ml. Het opgeloste ProCervix Powder wordt toegediend als één intradermale injectie van 0,2 ml aan de buitenkant van de bovendij. De eerste intradermale injectie wordt toegediend in één dij, de tweede injectie wordt toegediend in de andere dij. Imiquimod zalf wordt aangebracht op de huid van de injectieplaats met een diameter van 2 cm. De eerste toediening van zalf (15 minuten na vaccinatie) wordt uitgevoerd door de onderzoeksmedewerker. De tweede toediening van zalf (24 uur na vaccinatie) wordt uitgevoerd door de proefpersonen zelf. Elke proefpersoon krijgt twee injecties met onderzoeksproduct of placebo (elk gevolgd door twee toedieningen van imiquimod zalf of 15 minuten en 24 uur na injectie) met een interval van 6 weken. Het onderzoek duurt tot 24 maanden per proefpersoon na randomisatie.

Blootstelling aan injecties met ProCervix met Imiquimod worden doorgaans goed
getolereerd. Gebaseerd op klinische ervaring met ProCervix bij 40 patienten,
waarvan 33 ProCervix (100 of 600mcg) plus imiquimod, bijwerkingen gerapporteerd
bij meer dan 10% van de patienten zijn:
- lokale reacties op de plaats van vaccinatie: verkleuring, erytheem, pijn,
zwelling, verharding, droogheid en pruritis
- lymfadenopathie in de lies, ipsilateraal aan injectie
- groep achtig-symdroom, inclusief vermoeidheid, myalgie, koorts, rillingen,
artralgie en misselijkheid.
Deze waren allen voorbijgaand en gerapporteerd als mild tot gemiddeld in
intensiteit. Er zijn geen behandelingsgerelateerde serieuze bijwerkingen
gemeld. Verhogen van de dosis van ProCervix of toediening van ProCervix met
imiquimod leek geen merkbaar effect to hebben op de reactogeniciteit.

Mogelijke risico*s van vaccinatie
Alle geneesmiddelen kunnen bepaalde bijwerkingen en ongemakken veroorzaken.
Zoals bij alle vaccins horen bij de theoretische risico's van toediening van
ProCervix reacties als koorts, netelroos of huiduitslag. Bij intradermale
injecties van vaccins bestaat een mogelijk risico op anafylaxie met
ademhalingsfalen en overlijden, infectie en huidnecrose. Andere mogelijke
bijwerkingen zijn hoofdpijn, misselijkheid en overgeven.
Vaccin-injecties onder de huid kunnen pijn op de injectieplaats veroorzaken. Na
één of twee dagen kan op deze plaatsen roodheid, zwelling en drukgevoeligheid
voorkomen. Deze symptomen verdwijnen meestal binnen enkele dagen.
Zoals bij alle nieuwe geneesmiddelen/hulpmiddelen kunnen zich ook bijwerkingen
en ongemakken voordoen die nu nog niet bekend zijn.

Mogelijke risico*s van bloedafnames
Tijdens het onderzoek zal er bloed worden afgenomen. Ongemak of pijn kan worden
ondervonden van de naaldprik. Er bestaat een klein risico op blauwe plekken,
zwellingen, roodheid, drukgevoeligheid of (in zeldzame gevallen) infectie op de
plaats van de bloedafname. Sommige proefpersonen kunnen duizelig worden en zich
flauw voelen wanneer bloed bij hen wordt afgenomen.

Mogelijke risico*s van colposcopie en biopsie
Tijdens de onderzoeksperiode zal 4 tot 5 keer een colposcopie worden
uitgevoerd. Het belangrijkste risico in verband met dit onderzoek is vaginale
irritatie door de azijn-oplossing. Als tijdens de colposcopie afwijkingen
worden waargenomen, zal een biopsie worden uitgevoerd. De belangrijkste
risico*s van deze procedure zijn bloedingen en infectie.

Mogelijke risico*s van het laten maken van een cervixuitstrijkje
Tijdens de onderzoeksperiode zal maximaal 6 keer een cervixuitstrijkje worden
uitgevoerd. Het kan ongemak of pijn geven als het speculum wordt ingebracht.

Zijn er risico*s in verband met de voortplanting?
Het is niet bekend of de onderzoeksbehandeling consequenties kan hebben voor
een ongeboren kind of zuigeling. Aan dit onderzoek mag niet worden deelgenomen
als er borstvoeding wordt gegeven, de persoon zwanger is of een zwangerschap
plant. Als men zwanger kan worden, moet er zeer effectieve anticonceptie worden
gebruikt in de maand voorafgaand aan de eerste vaccinatie en moet er ingestemd
worden met het gebruik van zeer effectieve anticonceptie gedurende ten minste
12 maanden na de eerste vaccinatie.

Tot de anticonceptiemethodes die voor dit onderzoek zijn toegestaan behoren
implantaten, de prikpil, gecombineerde orale anticonceptiemiddelen, pillen met
alleen progestageen, (hormoon) spiraaltjes, vasectomie van de partner, condooms
in combinatie met zaaddodend middel, of seksuele onthouding.