Het effect van ARTISS op de vorming van seroom op de rug na een directe mammareconstructie met behulp van de latissimus dorsi flap.

Jaarlijkse voert de afdeling plastische chirurgie van de Isala Klinieken 23
gesteelde musculocutane latissimus dorsi flappen (LD) uit bij een directe
borstreconstructie. Een van de meest voorkomende en gevreesde complicaties van
deze ingreep is de productie van seroom op de donorplaats. De incidentie van
seroom op de donorplaats kan in 80% van de patiënten worden gezien. De
hoeveelheid seroom kan variëren van 0 tot 3500 ml. Seroom kan voorkomen op de
rug (de donorplaats), maar ook op de thoraxwand na een mastectomie. Vorming van
seroom kan resulteren in seroom-gerelateerde morbiditeit zoals infectie,
vorming van een kapsel rond het seroom, huid necrose of verminderde
wondgenezing. Als gevolg daarvan, kunnen patiënten meer postoperatieve pijn
ervaren, kan er vertraging van een ajuvante behandeling optreden, kunnen
patienten langer in het ziekenhuis opgenomen zijn en er kunnen hogere kosten
ontstaan. Mogelijke behandelingen voor seroom zijn frequente (poliklinische)
naaldaspiratie van het vocht, een expectatief beleid met acceptatie van
symptomen of doxycyline/ bleomycine sclerotherapie.
Het voorkomen van seroom is van groot belang voor zowel patiënten als plastisch
chirurgen. Sinds een paar jaar is Artiss © (Baxter Healthcare Corporation,
Utrecht, NL), een weefsellijm, beschikbaar. Deze weefsellijm zou mogelijk het
seroom verminderen of zelfs voorkomen op de donorplaats. Artiss is een mengsel
van fibrinogeen, humaan trombine, aprotinine en calciumchlorideoplossing.
Hierdoor kan Artiss zorgen voor hemostase, afdichten van lekkende lymfevaten en
het kan werken als een lijm die weefsels aan elkaar kan laten plakken. In een
knaagdier model, was een reductie van seroom van 90% naar 20% gezien na het
gebruik van Artiss op het wondoppervlak na het oogsten van de LD flap.
Tot dusver zijn geen grote gerandomiseerde studies uitgevoerd, waarin de
effectiviteit van Artiss op de hoeveelheid seroom na een LD flap bij een
directe borstreconstructie werd geanalyseerd. Daarom is dit prospectieve,
gerandomiseerd onderzoek opgezet, om de invloed van Artiss op de hoeveelheid
seroomvorming bij een LD flap te analyseren en dit te vergelijken met de
huidige standaard zorg na een LD flap.

Het doel van deze studie is om het effect van Artiss, in vergelijking met onze
standaard zorg, te analyseren. Hierbij wordt gekeken naar seroomvorming en de
hoeveelheid seroom na het oogsten van een LD flap, welke wordt gebruikt bij een
directe mammareconstructie. Seroom wordt gediagnosticeerd indien er >= 20 ml kan
worden verkregen bij een cytologische punctie of indien er >= 20 ml kan worden
vastgesteld met behulp van echografie, nadat alle drains zijn verwijderd
postoperatief.

Een prospectieve, enkelblinde, gerandomiseerde trial in een
opleidingsziekenhuis (Isala Klinieken, locatie Zwolle) zal vanaf 1 juli 2015
t/m 1 juli 2020 worden uitgevoerd. De geincludeerde patiënten zullen in een van
de twee groepen verdeeld: Artiss en vacuum drains of alleen vacuum drains. Met
behulp van het digitale programma "research manager ' zullen de patiënten in
een van beide groepen worden ingedeeld.

Allereerst zal de algemeen chirurg een borstamputatie te voeren. Een drain zal worden achtergelaten in de holte van de geamputeerde borst. Hierna wordt de LD flap geoogst op de rug door een gekwalificeerde plastisch chirurg met behulp van de hieronder beschreven techniek. Naast de latissimus dorsi spier, zal er eventueel een transversale huidflap worden meegenomen in de LD flap. Dit hangt af van het tekort aan huidweefsel na de mamma-amputatie. De grootte van de LD flap hangt af van het geexcideerde mammaweefsel. Dissectie van de flap wordt uitgevoerd met behulp van de diathermie. Al het subcutaan vetweefsel is in de flap geincludeerd en de nervus thoracodorsalis zal worden doorgenomen om bewegingen in de flap te voorkomen. De flap zal naar anterieur worden verplaatst, waarbij de vaatsteel niet bekneld wordt. Hier zal ook geen Artiss worden aangebracht. Een mamma prothese kan worden gebruikt bij deze een LD flap, om meer projectie van de mamma te verkrijgen. Hemostase wordt uitgevoerd met behulp van de diathermie. De wond zal worden gespoeld met een zoutoplossing. Vóór het primair sluiten van de wond op de rug zullen er twee vacuum drains worden geplaatst in de rug. In de Artiss groep wordt, nadat de gehele holte droog is, de wond bedekt worden met Artiss. Hierna zal gedurende drie minuten voorzichtig de huidflappen op de juiste plaats worden gemanipuleerd en vastgehouden om de werking van Artiss optimaal te laten zijn. De drains worden niet open gezet gedurende deze drie minuten, zodat het lijmproces niet wordt verstoord. Hierna wordt de wond gesloten met vicryl en Monocryl hechtingen. De controlegroep zal exact dezelfde wondsluiting hebben met plaatsing van de drains op de rug, behalve het aanbrengen van Artiss. Vanaf de eerste dag, wordt de volumeproductie van de drains bijgehouden. De drains worden verwijderd indien het gedraineerde vocht <50 cc / 24 uur. Wanneer de drains zijn verwijderd, kan seroomvorming worden gediagnosticeerd indien klinisch >= 20 ml kan worden vastgesteld na een punctie of indien er met behulp van echografie >= 20 ml kan worden vastgesteld. Standaard poliklinische bezoeken zullen worden gedaan na één, twee en zes weken na ontslag. Bij de 6-weekse policontrole zal een standaard echografie bij alle patienten worden verricht om de eventuele hoeveelheid seroom objectief te kunnen analyseren. Onze laatste meting zal worden gedaan 12 weken postoperatief. In geval van klachten, welke veroorzaakt worden door seroom, zullen patiënten de polikliniek vaker bezoeken dan onze standaard policontroles. Het volume en de frequentie van deze extra controles zullen ook worden bijgehouden en geanalyseerd. Onze secundaire uitkomsten zijn drainvolumes en de duur van drains direct postoperatief, de duur van de ziekenhuisopname van een patiënt, andere postoperatieve complicaties naast donorplaats seroom (zoals infectie), pijn gemeten met behulp van de visuele analoge schaal (VAS), en de kosten in euro's.

Zoals alle geneesmiddelen, kan ARTISS bijwerkingen veroorzaken, hoewel niet
iedereen deze bijwerkingen
krijgt.

De frequenties voor bepaalde bijwerkingen worden aangegeven in de lijst
hieronder. De volgende tabel geeft
aan wat een bepaalde frequentie betekent.

Zeer vaak: komt voor bij meer dan 1 op 10 patienten

Vaak: komt voor bij 1 tot 10 op 100 patienten

Soms: komt voor bij 1 tot 10 op 1000 patienten

Zelden: komt voor bij 1 tot 10 op 10 000 patienten

Zeer zelden: komt voor bij minder dan 1 op 10 000 patienten

Niet bekend: frequentie kan aan de hand van de beschikbare gegevens niet worden
ingeschat




ï Er bestaat een kleine kans dat u een allergische reactie heeft op een van de
componenten van
ARTISS (zie rubriek 6.). Die kans neemt toe als u reeds tijdens een eerdere
operatie behandeld bent
met ARTISS of aprotinine. Aangezien allergische reacties ernstig kunnen zijn,
is het zeer
belangrijk dat u deze mogelijkheid uitvoerig bespreekt met uw arts.
ï Allergische reacties van het anafylactische/anafylactoide type kunnen
optreden, de frequentie is
niet bekend. Blozen, daling van de bloeddruk, versnelde of vertraagde polsslag,
misselijkheid
(misselijk gevoel), plaatselijke urticaria, jeuk en ademhalingsmoeilijkheden
kunnen behoren tot de
vroege verschijnselen van allergische reacties.
ï Het operatieteam dat u behandelt, is alert op het risico op dit soort
reactie. Als een van deze
verschijnselen waargenomen wordt, wordt de applicatie van ARTISS onmiddellijk
stopgezet.
Ernstige verschijnselen vereisen mogelijk een spoedbehandeling. De frequentie
van allergische
reacties is niet bekend.
ï Als ARTISS geinjecteerd wordt in weke delen, kan lokale weefselbeschadiging
optreden. De
frequentie is niet bekend.
ï Als ARTISS geinjecteerd wordt in bloedvaten (aders of slagaders), kunnen er
zich stolsels vormen
(trombose). De frequentie is niet bekend.
ï Aangezien ARTISS bereid is uit plasma afkomstig van bloeddonaties, kan het
risico op infectie niet
helemaal worden uitgesloten. De fabrikant neemt echter talrijke maatregelen om
dit risico te
beperken (zie rubriek 2.).
ï Bloedingen, blokkering van het darmkanaal, verstoorde genezing, zwellingen
als gevolg van
vochtophoping in lichaamsweefsel, koorts en ophoping van lymfe en andere
heldere
lichaamsvloeistoffen in de buurt van het operatiegebied zijn ook in individuele
gevallen gemeld.
De frequenties van deze bijwerkingen zijn niet bekend.