Neurofysiologische basis van revalidatie bij patiënten met complex regionaal pijnsyndroom type I (CRPS-I) en chronische lage rugpijn (LBP)

Complex Regionaal Pijnsyndroom type I (CRPS-I) is de tegenwoordig gehanteerde
term voor een aandoening van de ledematen, gekenmerkt door een verhoogde
gevoeligheid voor pijn (hyperalgesie) en het verschijnsel dat niet pijnlijke
prikkels als pijnlijk worden ervaren (allodynie). Daarnaast is er sprake van
bewegingsbeperkingen, zwelling, temperatuur- en kleurverandering in de
aangedane ledemaat. Voor de huidige studie is het van belang dat ook een afname
van het tactiele discriminatievermogen en een gestoorde spiertonus (dystonie)
kenmerken zijn die bij CRPS-I worden waargenomen. Er bestaat nog geen
eenduidigheid over de oorzaak en instandhouding van CRPS-I. De rol van het
centrale zenuwstelsel staat steeds meer centraal. Verondersteld wordt dat de
somatosensorische cortex en emotionele circuits een belangrijke rol vervullen.
Tot nu toe was de enige beschikbare niet-invasieve therapie fysiotherapie.
Recentelijk is aangetoond dat aan pijn gerelateerde angst een mogelijke rol
speelt bij CRPS-I, en dat een exposure in vivo behandeling (EXP), gericht op
deze angst, positieve resultaten oplevert. De resultaten ondersteunen de
hypothese dat
1. de ervaren pijn wordt beïnvloedt door pijngerelateerde vrees en de negatieve
betekenis die aan bepaalde stimuli worden toegekend;
2. EXP zorgt voor een vermindering van activatie van angst-gerelateerde
hersengebieden bij normale aanraking;
3. EXP door het wegnemen van de angst voor beweging en aanraking tot een
herstructurering van sensorische en motorische corticale circuits leidt .

Een andere pijnvorm is lage rugpijn (low back pain; LBP), wat ongeveer 70 tot
85% van de algemene bevolking treft, maar normaalgesproken binnen 12 weken
heelt in 90% van de patienten. De rest van de patienten lijdt aan chronische
lage rugpijn ondanks dat er geen bewijs is van een organisch defect (Deto et
al., 2001). Onderzoek toont aan dat ook in deze patienten cognitieve en
gedragsmatige aspecten van pijn een belangrijkste rol spelen en gerelateerd
zijn aan fysieke prestaties en zelf gerapporteerde invaliditeit (Vlaeyen,
2000). Verscheidene studies hebben gedemonstreerd dat EXP ook in deze
patientengroep succesvol is: EXP resulteerde in verbeteringen in
pijn-gerelateerde angst, catastroferen, prestatie in dagelijks relevante
activiteiten en in pijnintensiteit (de Jong, 2005; Vlaeyen, 2002).
Dit zal de allereerste studie zijn welke verschillende vormen van chronische
pijn vergelijkt met betrekking tot breinactiviteit en het effect van de
behandeling. Het vergelijken van patienten met CRPS-I en LBP zal gelijkenissen
aantonen tussen de chronische pijnvormen, maar ook de unieke aspecten. Deze
informatie zal ons verder helpen bij het begrijpen hoe EXP werkt en of de
effecten van EXP algemeen zijn of specifiek per vorm van chronische pijn.

Het doel van deze studie is om te onderzoeken wat het effect is van exposure in
vivo op de hersengebieden die betrokken zijn bij de verwerking van
onschadelijke tactiele stimuli bij CRPS-I/LBP patiënten (aanraking of warmte
bij CRPS-I; aanraking bij LBP) en de verwerking van visuele plaatjes van
bewegingen of activiteiten die mogelijk als bedreigend worden ervaren, evenals
de invloed van de behandeling op de tactiele discriminatie drempel (CRPS-I)/
'lifting task' (LBP).

Patiënten met de diagnose CRPS-I / LBP zullen deelnemen aan een Magnetic
Resonance Imaging (MRI) onderzoek, aanvullende diagnostische tests en een
psychofysisch experiment waarin de drempel voor tactiele discriminatie wordt
bepaald. De metingen zullen voor, tijdens, en na de revalidatiebehandeling
(EXP) worden uitgevoerd, en na zes maanden (follow-up). Er zullen anatomische
evenals Diffusie en T2* - gewogen (functionele)MRI beelden worden gemaakt. De
studie zal bestaan uit een 4x3 split plot design (voor-, tussen- en nameting,
en follow-up; CRPS-I, LBP en controle deelnemers).

Voor de studie wordt iedere deelnemer vier keer gemeten (voor aanvang, tijdens
en na afloop van het behandelprogramma, en tijdens follow-up na zes maanden).
Elke meting duurt ongeveer drie uur en bestaat uit een diagnostisch gedeelte
(90 minuten), een psychofysisch experiment (30 minuten) en een MRI-meting (60
minuten). Bij deze metingen zijn geen mentaal moeilijke of stressvolle taken
betrokken, hoewel de tactiele stimuli mogelijk als onaangenaam worden ervaren
(hoewel onschadelijk) en de visuele plaatjes mogelijk als bedreigend. Verder
wordt de deelnemers gevraagd rond het tijdstip van de voormeting en nameting
een bewegingssensor te dragen aan beide armen. Het dragen van deze actiwatch
levert echter geen belemmering op bij dagelijkse activiteiten. De patiënten
wordt verder gevraagd een dagboek bij te houden met korte vragen over de
klachten, iets wat ook zonder dit onderzoek onderdeel zou vormen van de
behandeling.
Tot op heden zijn er - in tegenstelling tot röntgenfoto*s - geen schadelijke
gevolgen van een MRI-onderzoek bekend. Omdat de MRI-techniek geen gebruik maakt
van ioniserende straling maar alleen van magnetische velden en radiogolven is
het maken van MRI-scans onschadelijk voor de gezondheid. Wel kan de scanner
luide geluiden produceren. Ter bescherming krijgt de deelnemer daarom oordopjes
in en een koptelefoon op.
Door het magneetveld worden de moleculen in het lichaam allemaal één kant op
gericht; zodra de deelnemer weer uit de tunnel is, is dit weer over en merkt
hier helemaal niets van. Wel zou door het scannen de lichaamstemperatuur enkele
tienden van een graad kunnen stijgen. Er zijn wel enige contra-indicaties (=
redenen om niet in de scanner te kunnen). Bijvoorbeeld wanneer de deelnemer een
pacemaker heeft of er zich metaalsplinters in het lichaam bevinden.
Er zijn een aantal aspecten die het MRI onderzoek voor sommige deelnemers
minder comfortabel maken, namelijk:
Pijn: Het onderzoek zelf is niet pijnlijk, maar omdat de deelnemer tijdens het
onderzoek ongeveer 60 min op de rug moet liggen, kan dit voor sommige
deelnemers vervelend zijn. Voordat de deelnemer in de scanner wordt geschoven
zal de onderzoeker eerst het hoofd fixeren, en zal er alles aan gedaan worden
om te zorgen dat de proefpersoon zo comfortabel mogelijk ligt.
Claustrofobie: claustrofobie is een uitsluitingscriterium. Maar ook een enkele
niet claustrofobische deelnemer kan de scanner als benauwend ervaren, ook al
wordt hij/zij niet volledig in de tunnel geschoven. Als de deelnemer tijdens de
meting claustrofobisch wordt, wordt de meting afgebroken.