Onderzoek naar de effectiviteit van inwendige defibrillatoren voor primaire profylaxe in Europa

Naar schatting overlijden jaarlijks 500.000 mensen als gevolg van plotseling
hartdood in de Europese Unie (EU). De meeste gevallen van plotse hartdood
worden veroorzaakt door ventriculaire ritmestoornissen, die in het bijzonder
levensbedreigend zijn voor patienten met een cardiovasculaire aandoening.
Patienten die een ernstige hartritmestoornis overleeft hebben worden vandaag de
dag zonder uitzondering behandeld met een ICD (zogenaamde secundaire
preventive). Andere patienten hoeven nog geen levensbedreigend event te hebben
meegemaakt maar kunnen wel een verhoogd riscio hebben op een toekomstige
gevaarlijke ritmestoonis vanwege een vermindere pompfunctie van de linkerkamer
van het hart. Twee klinische trials, beide ongeveer 10 jaar geleden
gepubliceerd, laten zien dat patienten met een verhoogd risico op een
gevaarlijke ventriculaire ritmestoornis respectievelijk een 31% en 23%
toegenomen overlevingskans hadden, wanneer ze profylactisch behandeld warden
met een ICD (zogenaamde primaire preventive). Gebaseerd op deze twee trials is
de implantatie van een ICD voor primaire preventive een integral onderdeel
geworden van internationale guidelines en wordt breed toegepast in de
dagelijkse praktijk. Vandaag de dag worden naar schatting jaarlijks meer dan
100.000 ICD geimplanteerd in de EU met kosten die de twee biljoen euro
overschrijden. Echter er bestaat een significant verschil tussen aantallen
implantaties tussen de verschillende regio*s in de EU, wat een aanzienlijk
verschil zichtbaar maakt in socio-economische en gezondheidszorg ascpecten
tussen de regio*s. Daarnaast is er een toenemend twijfel over de validiteit van
de decade oude trial resultaten voor de huidige klinische praktijk. Hier zijn
verschillende redenen voor:

(1) Gerandomiseerde trials hebben laten zien dat er geen overlevings benefit is
voor primaire profylaxe
(2) De incidentie van gevaarlijke ritmestoornissen is vandaag de dag lager in
ICD-dragers en patienten hebben een betere prognose zonder ICD dan de patienten
die 10 jaar geleden meededen aan de trials, meest waarschijnlijk door
verbeteringen in farmacologische en andere niet ICD-gerelateerde therapie.
(3) Minder dan een derde van de patienten met een profylactische geimplanteerde
ICD krijgt ook daadwerkelijk een terechte ICD schok. Het risico op overlijden
ten gevolge van niet-arritmische oorzaken kan het risico op dood als gevolg van
een ritmestoornis in deze patienten maskeren.
(4) Niet elke terechte ICD schok voorkomt plotseling hartdood. Aannemelijk is
dat minder dan 50% van de terechte ICD schokken ook daadwerkelijk levensreddend
is.
(5) ICDs zelf kunnen ook mortaliteit verhogen als gevolg van nog niet
geidentificeerde effecten
(6)Schade en bijwerkingen van ICD behandeling is mogelijk onderschat in vrouwen.

Om de effectiviteit van de profylactische ICD implantatie te verhogen, zijn
experts het er over eens dat er behoefte is aan meer accurate strategieen voor
patient selectie. Gerandomiseerde prospectieve trials zijn vanuit ethisch
oogpunt geen optie. Het aantal implantaties hangt af van medische beslissingen
en de economische situatie van een land, daarom is de effectiviteit van ICD
behandeling wel onderzocht in Markov modellen, echter deze modellen zijn wel
weer onderhevig aan de input parameters.

-Karakteriseren van het risico op mortaliteit in het algemeen in een
prospectief patiënten cohort met ICD kandidaten die de ICD krijgen voor
primaire profylaxe van gevaarlijke ventriculaire ritmestoornissen, vergeleken
met een niet-gerandomiseerde controle groep die geen ICD implantatie ondergaan.
-Bepalen van vooraf vastgestelde klinische baseline kenmerken (confouding
parameters) die bijdragen aan het risico op een primair eindpunt.
-Onderzoeken van simpele en kosten-effectieve electrocardiografische
niet-invasieve risico stratificatie technieken
-Definieren van specifieke patientengroepen in het cohort met veel of weinig
benefit van ICD therapie
-Uitvoeren van bloedafname in elke patiënt voor analyse van biomarkers en
genetische informatie
-Verzorgen van gegevens als basis voor een uitgebreide gezondheid en
economische evaluatie voor ICD gebruik, rekening houden met subgroepen en
geografische verschillen

De prospectieve studie is open, observationeel, niet-invasief, zonder
interventie, ambulant, niet gerandomiseerd, multi-centre, internationaal en
sluit eenmalige bloedafname per patiënt in voor genetisch onderzoek op later
tijdstip. Geen therapeutische interventie zal ondernomen worden. Geen medische
producten, medische devices of andere medicijnen worden getest.
De studie includeert patienten die in aanmerking komen voor primair
profylactische ICD device implantatie, beide wanneer ze de ICD wel of niet
krijgen. Patienten die de ICD niet krijgen maken deel uit van de controle
groep, terwijl patiënten die de ICD wel krijgen deel zullen uitmaken van de ICD
groep.

Deelname aan de studie sluit in dat er enkele additionele testen gedaan worden.
Deze testen behoren tot standaard diagnostiek in patiënten met andere
hartaandoeningen en leveren derhalve geen gezondheidsrisico op. Bloedafname kan
resulteren in ontstaan van een hematoom. De blauwe plek kan enkele dagen wat
gevoelig zijn maar vereist geen behandeling. Verder bestaat er een theoretisch
risico op beschadiging van het bloedvat of een zenuw of het ontstaan van een
infectie.