Implementatie van een klinische beslisregel ter optimalisatie van ziekenhuisopnamebeleid van patiënten met een urineweginfectie met koorts

Patiënten met een urineweginfectie (UWI) met koorts presenteren zich meestal
met een mild ziektebeeld welke thuis met antibiotica behandeld kan worden.
Echter, toch wordt vaak verwijzing naar een ziekenhuis noodzakelijk geacht,
omdat het ziektebeeld zich snel kan ontwikkelen tot een levensbedreigende
aandoening gekenmerkt door septische shock en multi-orgaan falen. In de huidige
dagelijkse klinische praktijk wordt het risico op een gecompliceerd beloop en
daarmee de noodzaak tot hospitalisatie beoordeeld op basis van anamnese,
comorbiditeit, de ernst van de lokale klachten en de vitale functies. Koorts is
daarbij een symptoom met weinig specificiteit, en kan wijzen op lokale
nierontsteking of een beginnende urosepsis. Snelle herkenning en start van bij
voorkeur intraveneuze antibiotische behandeling is in het laatste geval van het
groot belang om progressie naar septische shock en overlijden te voorkomen.
Op dit moment wordt in Nederland ongeveer 90% van de patiënten, die zich
presenteren op de SEH met urineweginfectie met koorts, opgenomen in het
ziekenhuis, vanwege een geringe kans op levensbedreigende complicaties die
momenteel nog niet op betrouwbare wijze kunnen worden ingeschat. Daarom zijn er
dringend klinische hulpmiddelen nodig die in staat zijn tot risicoclassificatie
bij patiënten met een koortsende urineweginfectie. Daarmee kan beter
onderscheid worden gemaakt welke patiënten profiteren van ziekenhuisopname en
welke patiënten veilig thuis kunnen worden behandeld.
Onlangs hebben wij een klinische predictieregel ontwikkeld en gevalideerd, die
adequaat een gecompliceerd beloop en mortaliteit voorspeld bij patiënten met
een urineweginfectie met koorts. Deze predictieregel, de Prediction Rule for
Admission policy in Complicated urinary Tract InfeCtion LEiden (PRACTICE), is
een eenvoudig toepasbare klinische score, die punten toewijst aan direct
beschikbare variabelen zoals leeftijd, geslacht, comorbiditeit en de vitale
functies.
Er is voldoende bewijs dat jonge niet-zwangere vrouwen zonder comorbiditeit
goede kandidaten zijn voor thuisbehandeling. In eerdere studies hebben we
aangetoond dat ouderen, mannen en patiënten met comorbiditeit wellicht ook in
aanmerking komen voor thuisbehandeling. Uit eerdere studie is gebleken dat de
kosten voor koortsende urineweginfecties vooral worden behaald door kosten
gerelateerd aan ziekenhuisopname.
Wij hebben eerder aangetoond dat de PRACTICE een goed en gemakkelijk toepasbaar
hulpmiddel is om de laag-risicopatiënten met koortsende urineweginfectie te
identificeren. Invoering van de PRACTICE in de klinische praktijk kan dus
leiden tot een lager hospitalisatiepercentage zonder de klinische uitkomst te
beïnvloeden, en lagere gezondheidszorgkosten. Deze studie, die uniek is wat
betreft onderwerp en doelgroep, zal deze hypothese evalueren. Daarnaast wordt
onderzocht of biomarkers in bloed en/of urine een nuttige bijdrage leveren aan
deze voorspelling/inschatting bij eerste presentatie.

Het primaire doel van deze studie is de validatie van een klinische beslisregel
(de PRACTICE) ter bepaling van de noodzaak van hospitalisatie bij patiënten met
een urineweginfectie met koorts, met als doel reductie van het aantal
hospitalisaties zonder dat dit de klinische uitkomst beïnvloedt.
De secundaire doelstellingen van dit onderzoek zijn enerzijds om te beoordelen
of toepassing van de PRACTICE bij patiënten met een urineweginfectie met koorts
de totale ziekenhuiskosten vermindert en anderzijds het meten van de
patiënttevredenheid over de toepassing van de klinische beslisregel.

Een stapsgewijze geclusterde gerandomiseerde equivalentie studie. Alle
deelnemende centra zullen beginnen met een 3 maanden controleperiode. Daarna
zal elke 3 maanden één van de centra starten met de interventie tot het einde
van de studie. Aan het einde van de studie hebben alle deelnemende centra de
interventie toegepast. De volgorde van wanneer elk centrum start wordt
willekeurig bepaald.

De toepassing van de klinische beslisregel, Prediction Rule for Admission policy in Complicated urinary Tract InfeCtion LEiden (PRACTICE), in routinepraktijk van SEH. De PRACTICE kent punten toe aan klinische parameters hetgeen in verschillende risicoklassen is te verdelen. Op grond van risicoklasse geldt het volgende advies ten aanzien van opname: < 75 punten: sterke aanbeveling tot thuisbehandeling 75-100 punten: overweeg thuisbehandeling > 100 punten: sterke aanbeveling tot opname Voor verdere details over de PRACTICE verwijs ik u naar paragraaf 5.1 van het studieprotocol.

De belasting voor proefpersonen voor deze studie is beperkt. Naast de klinische
beslisregel om te bepalen welke patiënt dient te worden opgenomen en welke
patiënt veilig terugverwezen kan worden naar de eerste lijn, zal de
diagnostische en therapeutische benadering van de patiënt conform huidige
klinische praktijk plaatsvinden.
De proefpersonen worden tweemaal telefonisch gecontacteerd en tweemaal vindt
een huisbezoek plaats om de medische toestand in kaart te brengen. Bovendien
worden één extra urinekweek en twee bloed- en urinemonsters afgenomen.
Proefpersonen zullen worden gevraagd tweemaal een korte gestandaardiseerde
vragenlijst in te vullen om de tevredenheid met toepassing van de PRACTICE te
evalueren.
Toepassing van de klinische beslisregel heeft per definitie een risico dat
bepaalde patiënten aanvankelijk thuis worden behandeld, terwijl in een later
stadium toch een ziekenhuisopname noodzakelijk blijkt te zijn. Gebaseerd op
eigen ervaringen met thuisbehandeling van urineweginfectie met koorts in
eerdere studies, is het niet de verwachting dat dit de uiteindelijke klinische
uitkomst van een patiënt zal veranderen. Bovendien moet het risico van onnodige
hospitalisatie (o.a. in het ziekenhuis opgelopen infecties en antimicrobiële
resistentie) niet worden onderschat.