Afbouw strategieën bij door anti-TNF&methotrexaat geïnduceerde remissie bij Reumatoïde Arthritis. Moeten we de DMARD of de anti-TNF als eerste afbouwen?

Evaluatie van kosten van het afbouwen van medicatie bij Reumatoïde Artritis
(RA) is belangrijk, gezien het toenemend gebruik van kostbare biologicals voor
de behandeling van RA. Eerdere ongecontroleerde cohort studies lieten zien dat
het mogelijk is om anti-TNF of MTX af te bouwen met behoud van ziekteremissie
bij ongeveer 40% van de Reumatoïde Artritis (RA) patiënten die de combinatie
van MTX&anti-TNF gebruiken. Afbouwen is nog geen gemeengoed, hetgeen mogelijk
verband houdt met het feit dat het nog onduidelijk is welke afbouwstrategie
optimaal is. Er zijn geen studies beschikbaar waarbij één op één het afbouwen
van DMARDs wordt vergeleken met het afbouwen van anti-TNF bij patiënten
behandeld met DMARD&anti-TNF in klinische remissie.

Ons primaire doel is om de effectiviteit en kosten-effectiviteit te evalueren
van twee afbouwstrategieën: DMARDs afbouwen en anti-TNF afbouwen bij RA
patiënten met DMARDs&anti-TNF(etanercept, adalimumab, certolizumab or
golimumab) geïnduceerde remissie.

Een multi-centrum gerandomiseerd enkel-blind gecontroleerd onderzoek met
parallel een kosten-effectiviteits studie zal worden opgezet om de uitkomsten
van de 2 afbouwstrategieën over een periode van 2 jaar met elkaar te
vergelijken.

Het doel van de behandeling is om lage ziekte activiteit te behouden, gedefinieerd als een Disease Activity Score (DAS)<=2.4, tijdens het afbouwen van de medicatie. De behandelstrategieën zijn tight controlled, waarbij de ziekte activiteit van patiënten drie-maandelijks wordt geëvalueerd. De afbouwstrategie zal vastliggen gedurende de eerste 12 maanden, waarna het de reumatoloog vrij staat om naar eigen inzicht medicatie voor te schrijven met het doel om remissie te behouden. Het bijgevoegde flowschema toont het verloop van de twee afbouwstrategieën over de tijd. 1) Afbouwen van de DMARD De DMARD zal worden afgebouwd in twee stappen. Eerst wordt de initiële dosis gehalveerd. Als tweede stap wordt een kwart van de initiële dosis gegeven. Vervolgens wordt de DMARD gestopt. Gedurende het eerste jaar van de studie wordt de TNF-blocker in de initiële dosering gecontinueerd. Indien tijdens het eerste jaar van de studie de DMARD met succes is afgebouwd, zal tijdens het tweede jaar van studie de TNF-blocker worden afgebouwd. 2) Afbouwen van de TNF-blocker De TNF-blocker zal worden afgebouwd in 2 stappen. Eerst zal de tijdsduur tussen twee giften worden verdubbeld. Etanercept wordt iedere twee weken gegeven, adalimumab en certolizumab iedere vier weken en golimumab iedere 2 maanden. Als tweede stap wordt de dosering gehalveerd. Vervolgens wordt de TNF-blocker gestopt. Gedurende het eerste jaar van de studie zal de DMARD worden gecontinueerd in de initiële dosering. Indien tijdens het eerste jaar van de studie de TNF-blocker met succes is afgebouwd, zal tijdens het tweede jaar van studie de DMARD worden afgebouwd. Discontinueren van afbouwen Het afbouwen zal worden gestopt op het moment dat de DAS >2.4 of swollen joint count>1. Indien de DAS stijgt tot boven de 2.4 zal de behandeling worden geïntensiveerd tot de laatste voorgaande dosis waarop de patiënt nog in remissie was. Wanneer bijvoorbeeld de patiënt een flare krijgt op MTX 12 1/2 mg per week en de vorige stap was MTX 25 mg per week, dan wordt de MTX dosis weer verhoogd naar 25 mg, terwijl de anti-TNF wordt voortgezet. Er zullen geen verdere pogingen worden gedaan om af te bouwen gedurende het eerste jaar van de studie.

Risico:
Er zijn geen risico*s verbonden aan deelname aan de TARA trial. Patiënten
bouwen hun medicijnen onder supervisie van hun reumatoloog af en bij toename
van ziekte activiteit wordt de laatst effectieve dosis herstart.

Voordelen:
Deelname aan de studie levert voor patiënten geen direct voordeel op.

Belasting:
De belasting voor de patiënt bestaat uit:
- Eén keer per 3 maanden een bezoek aan de onderzoeksverpleegkundige (30-45
minuten, wordt gecombineerd met de reguliere controle afspraak bij de
reumatoloog).
- Eén keer per 3 maanden invullen van vragenlijsten (20-30 minuten).
- Afhankelijk van het ziekenhuis: 5 keer een echografisch onderzoek van de
gewrichten (ca. 30 minuten per keer, wordt eveneens gecombineerd met de
reguliere controle afspraak bij de reumatoloog).
- Elke 3 maanden afname van bloed (20 ml per keer; op baseline, tijdens een
flare en 3 maanden na een flare max 104 ml per keer)