Vitamine K antagonist (VKA) behandeling versus Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOACs) behandeling in patienten met een goed ingestelde en gecontroleerde VKA behandeling, met als indicatie boezemfibrilleren: een pilot studie

Levenslange antistolling is geindiceerd voor vele patienten met
boezemfibrilleren (AF) om een beroerte te voorkomen. In Nederland kregen in
2010 225.000 patienten een vitamine K antagonist (VKA) voor deze indicatie. Dit
getal stijgt met ongeveer 5% per jaar.

Een goede behandeling met VKA is een uitdaging , mede door inter- en intra
individuele variaties, die een frequente controle en dosis aanpassingen
vereisen. De werkzaamheid en veiligeheid van VKA therapie is sterk afhankelijk
van de bereikte kwaliteit van antistolling (d.w.z. het aantal keer dat de
patient binnen de vooraf gedefineerde therapeutsche range valt (iTTR)

Onlangs zijn er anticoagulatie behandelingen beschikbaar gekomen die
gemakkelijker zijn te gebruiken. Deze nieuwe anticoagulantie (NOAC's dabigatran
en rivaroxaban) bleken niet-inferieur te zijn voor de preventie van beroerte
of systemische longembolie en grote bloedingen in vergelijking met warfarine.
Een groot nadeel van de NOAC's zijn de hogere kosten. Introductie voor alle
patienten op deze middelen zou resulteren in een stijging van jaarlijks 78-156
miljoen in de Nederlands farmaceutische begroting. Vóór de algemene invoering
van de NOAC's, moeten de voordelen worden afgewogen tegen de nadelen. De balans
kan verschillend uitvallen voor verschillende patienten catagorieen.
Het kan zijn dat de geobserveerde niet-inferieuriteit van NOACs versus VKA niet
van toepassing is op patienten wiens VKA behandeling goed onder controle is.
Dit heeft voor bezorgdheid gezorgd, zoals is geuit in rapporten van de
Zorgverzekeringen en Gezondheidszorgraad. Dit is met name relevant voor de
Nederlandse setting, waar de VKA behandeling wordt uitgevoerd door een goed
netwerk van landelijke Trombosediensten. We hebben eerder gezien dat, in een
groot cohort van nederlandse patienten, driekwart van de AF patienten een iTTR
bereikte die geassocieerd was met goede klinische uitkomst. Slechte kwaliteit
van VKA behandeling was beperkt tot een subgroep van patienten en niet
willekeurig verdeeld over de tijd.

Op dit moment zijn er nog geen relevante richtlijnen die een switch naar NOACs
ondersteunen voor patienten die al zijn ingesteld op VKA. Verwacht wordt
echter dat veel zorgproviders en patienten zullen overstappen naar een NOAC,
vanwege het gemak van gebruik, dit zal gebeuren zonder de kwaliteit van de VKA
behandeling in aanmerking te nemen. Drie kwart van de patienten die een goed
gecontroleerde behandeling vna VKA hebben zullen waarschijnlijk niet profiteren
van een overstap naar een NOAC.
Wij veronderstellen dat , bij patienten die goed zijn ingesteld op VKA, dat
behadeling met VKA superieur is t.o.v. NOAC, in termen van klinische nettobaten
evenals kosteneffectiviteit.

Dit onderzoek beoogt informatie te verzamelen voor de sample size en
uitvoerbaarheid van een grotere studie. Er wordt vergeleken tussen twee
geregistreerde antistollingsbehandelingen voor boezemfibrilleren, VKA en NOACs.
NOACs zijn gemakkelijker in gebruik, maar hun effectiviteit en veiligheid zijn
onvoldoende onderzocht in patienten die op dit moment in Nederland goed zijn
ingesteld op VKA.
Als in deze setting VKA beter blijkt dan NOAC, moeten patienten niet worden
overgezet. Als VKA niet beter zijn, kunnen patienten vanwege het gebruiksgemak
over op een NOAC.

Een gerandomiseerde (1:1), gecontroleerde open-label twee-center studie naar
het vergelijken van VKA versus NOACs bij 240 patienten die op dit moment een
goed ingesteld zijn op VKA voor preventie van een beroerte of systemische
embolie.

Patienten gerandomiseerd op VKA, volgen hun gebruikelijke standaard behandeling Patienten die gerandomiseerd zijn op NOACs, zullen geinstrueerd worden over het gebruik hiervan

Er worden 2 geregistreerde behandelmethoden met elkaar vergeleken, er worden
geen extra risico's verwacht aan deelname aan het onderzoek ten opzichte van de
reguliere behadeling. Een DSMB zal de studie beoordelen na elke 20 klinische
gebeurtenissen die als eindpunt worden beschouwd. De studie bevat 3 extra
visites (randomisatie, 6 maand en 12 maand). Gedurende deze visites zullen de
patienten gevraagd worden naar lichamelije klachten of andere relevante
medische informatie, en om 2 vragenlijsten in te vullen. Patienten worden
gevraagd een dagboekje bij te houden gedurende de hele studieperiode.