Screenen en behandelen van psychologische distress bij gemetastaseerde colorectale kanker: de TES-trial

Psychologische distress treedt op bij een derde van de patiënten met
colorectale kanker. In patiënten met gemetastaseerde colorectale kanker is dat
zelfs nog hoger. Omdat de levensverwachting verbeterd is, is het aanbieden van
behandeling voor psychologische distress in coorectaal kanker patiënten steeds
belangrijker. Psychologische distress maar wordt vaak niet opgemerkt: in de
recente oncologische richtlijn *Detecteren behoefte psychosociale zorg* wordt
daarom aangeraden regelmatig te screenen met een meetinstrument.

Om een programma van screenen en behandelen van start te laten gaan, dient aan
diverse eisen voldaan te zijn: er dient (i) een valide meetinstrument en (ii)
een effectieve behandeling voor psychologische distress beschikbaar te zijn.
Aan deze eisen is voldaan: er zijn valide instrumenten en effectieve
behandelingen beschikbaar. Een belangrijke derde eis is (iii) bewijs voor de
(kosten)effectiviteit van het implementeren van het programma. Aan deze eis is
niet voldaan: hoewel intuïtief aannemelijk hebben recente reviews laten zien
dat het gewenste effect (namelijk: vaker diagnosticeren en behandelen leidend
tot minder psychologische distress) veelal niet optreedt. De richtlijn
*Detecteren behoefte psychosociale zorg* is slechts gebaseerd op consensus
onder experts en een kwalitatieve studie.
Idealiter leidt screeig tot een toename van detectie, management (begeleiding
door de arts of verwijzing naar een verpleegkundige of een medewerker in de
geestelijke gezondheidszorg) en de uitkomst van psychologische distress. Uit
recente reviews blijkt dat het implementeren van screening en behandeling niet
automatisch leidt tot een verbetering in detectie, behandeling of het level van
psychologische distress.

Deze reviews laten ook zien dat het waarschijnlijk nodig is patiënten gericht
te selecteren en gestructureerd te begeleiden. Gericht selecteren betekent dat
het sceeningsinstrument door iemand anders dan de arts wordt afgenomen en
gescoord; bij een hoge score wordt de patiënt zonodig verwezen. Gestructureerd
begeleiden betekent dat artsen en verpleegkundigen goed getraind zijn, dat
verpleegkundigen en psychologen actief participeren in de begeleiding en dat er
follow up contacten zijn. Om de kosten van een dergelijk programma onder
controle te houden wordt veelal gebruik gemaakt van de stepped care benadering:
eerst worden minder intensieve interventies gebruikt (zoals een zelfhulp
programma), terwijl meer intensieve en kostbare interventies (zoals individuele
counseling) alleen gebruikt worden bij onvoldoende resultaat van eerdere
interventies.

Wij hebben het TES-programma ontwikkeld, gebaseerd op gericht selecteren
(*Targeted selection*), gestructureerd begeleiden (*Enhanced care*) en Stepped
care. Het primaire doel van het onderzoek is te bepalen of het TES-programma
effectief is in het reduceren van psychologische distress bij patiënten met
gemetastaseerde colorectale kanker, in vergelijking met de gebruikelijke zorg.
Secundaire doelen zijn het evalueren van het effect van het TES-programma op
kwaliteit van leven, het oordeel van de patiënt over de zorg, het aantal keren
dat psychologische distress gediagnosticeerd en behandeld wordt, en van de
kosten-effectiviteit van het programma.

De studie is opgezet als een cluster gerandomiseerde trial met 2
behandelgroepen in 16 ziekenhuizen. De behandelgroepen zijn: het TES-programma
voor het screenen op en behandelen van psychologiche distress versus
gebruikelijke zorg. De effectmaten worden bepaald bij de 1e cytostaticakuur
(T0), na 3 weken (T3), 10 weken (T10), 24 weken (T24) en 48 weken (T48). Deze
meetmomenten vallen samen met de transities in stepped care in de experimentele
groep.

Wij hebben het TES-programma ontwikkeld, gebaseerd op gericht selecteren (>Targeted selection>), gestructureerd begeleiden (>Enhanced care>) en Stepped care. Stepped care bestaat uit (i) oplettend afwachten; (ii) als psychologische distress blijft bestaan, een zelfhulp programma met begeleiding (gebaseerd op de principes van problem solving therapie); een online zelfhulp programma of via een cursusboekje; (iii) als psychologische distress blijft bestaan wordt er een probleem analyse uitgevoerd en een afspraak ('contract') gemaakt met de patiënt over de volgende stap; de behandeling bestaat uit problem solving therapie(face-to-face); (iv) als psychologische distress blijft bestaan wordt er psychotherapie of medicatie aangeboden.

Het aanvullende risico is te verwaarlozen. Alle instrumenten, procedures en
behandelingen worden in de huidige praktijk al gebruikt. De meerwaarde van het
TES-programma is gelegen in de sterk gestructureerde wijze van toepassen van
deze instrumenten. Hetzelfde geldt voor de 4 stappen van de interventie; alle
stappen zijn zijn beschikbaar in de huidige praktijk; de toegevoegde waarde van
het TES-programma is het sterk gestructureerd aanbieden van deze interventies.

Patiënten vullen bij elke meting vragenlijsten in; dit duurt ca 60 minuten. De
vragenlijsten worden thuis ingevuld.