kosteneffectiviteit van obstRuctiEf Slaap apneu Therapie (REST study): Vergelijking van MRA therapie versus CPAP therapie in matig OSAS

Het obstructief slaapapneu syndroom (OSAS) is een veel voorkomende
slaapafhankelijke ademhalingsstoornis, die wordt gekenmerkt door herhaaldelijke
obstructies van de bovenste luchtweg tijdens de slaap, snurken en overmatige
slaperheid overdag (EDS).
Gezien het feit dat obesitas waarschijnlijk de belangrijkste risicofactor is
voor het ontwikkelen van OSAS en het aantal mensen met obesitas stijgt, zal
zowel de prevalentie als de incidentie van OSAS ook verder stijgen. De ernst
van OSAS wordt gedefinieerd door een combinatie van een afwijkende
poly(somno)grafie, uitgedrukt in de *apneu-hypopneu index* (AHI) én klachten
van overmatige slaperigheid overdag. OSAS kan worden ingedeeld in mild
(5<=AHI<15), matig (15<=AHI<=30), of ernstig (AHI>30).
Adequate en effectieve behandeling is nodig om OSAS symptomen en
co-morbiditeiten te verminderen. Gezien de grote invloed van OSAS op de patiënt
en de kosten voor de samenleving, is een effectieve behandeling bovendien erg
belangrijk om toekomstige medische kosten te besparen. De CBO richtlijn
*Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij
volwassenen* doet de aanbeveling dat bij alle OSAS patiënten conservatieve
therapie (gewichtsreductie, onthouding van alcohol in de avond, stoppen met
roken, vermijden van sederende medicatie, positietherapie) overwogen moet
worden.
Bij matig OSAS kunnen zowel CPAP als een MRA overwogen worden, omdat beide
behandelmethoden effectief zijn. CPAP geeft positieve resultaten voor AHI, EDS,
kwaliteit van leven, en cardiovasculaire uitkomsten. Door matige acceptatie en
therapietrouw van CPAP is MRA therapie echter in sommige patiënten een
aantrekkelijk alternatief. MRA therapie is over het algemeen minder effectief
dan CPAP, maar veel patiënten zijn meer tevreden met een MRA. Bovendien zijn de
effecten van CPAP en MRA op kwaliteit van leven en neurocognitieve uitkomsten
niet significant verschillend. Een recente studie liet bovendien zien dat MRA
niet onderdoet voor CPAP wat betreft AHI reductie. De effectiviteit van beide
behandelopties is bewezen. Verder onderzoek is echter nodig om de
kosteneffectiviteit van de verschillende behandelvormen te onderzoeken.

Vergelijking van de kosteneffectiviteit en effectiviteit van MRA therapie
versus CPAP therapie in de behandeling van patiënten met matig OSAS.

Gerandomiseerde parallelle studie waarbij patienten worden gerandomiseerd in
één van beide groepen. Groep A krijgt MRA therapie. Groep B krijgt CPAP
therapie.
Behandeling periodes duren 12 maanden. De totale duur van de studie bedraagt 12
maanden. Metingen vinden plaats op baseline, na 3, 6 en 12 maanden.

Patiënten in groep A worden behandeld met een bibloc MRA (type SomnoDent). Het apparaat positioneert de onderkaak van de patiënt in een voorwaartse en neerwaartse stand, waarbij de bovenste luchtweg wordt >opgerekt>. Het MRA zal worden aangemeten op 70% van de maximale protrusie van de onderkaak. De patiënt wordt vervolgens geïnstrueerd om het MRA te titreren, dus indien nodig de mandibula te protruderen. Dit op geleide van resterende OSAS symptomen (snurken, ademstops en slaperigheid overdag) of van het oncomfortabel worden van het dragen van het MRA. Patiënten in groep B worden behandeld met CPAP. CPAP werkt door middel van een instelbare continue positieve luchtdruk die doorgaans via een neusmasker wordt toegediend. De continue positieve luchtdruk voorkomt dat de bovenste luchtweg inzakt tijdens de slaap. Elke patiënt wordt op de voor hem juiste CPAP-druk ingesteld. Bij het instellen krijgen de patiënten de instructie om hun eigen slaapgewoonten en rituelen te gebruiken.

De belasting voor de betrokken patiënten zal bestaan uit tijdsinvestering
(polibezoek, invullen van vragenlijsten en dagboekje) en het ondergaan van
verschillende onderzoeken (primaire en secundaire uitkomstmaten).
Gebruikelijke klachten bij het dragen van een MRA zijn pijn aan tanden of
kiezen, een overmatige speekselvloed of droge mond en gevoeligheid van
kaakgewrichten of kauwspieren. Deze bijwerkingen zijn veelal mild, acceptabel
en van voorbijgaande aard. Na het uitnemen van het MRA bestaat vaak het gevoel
dat de tanden en kiezen niet meer zo goed op elkaar passen en losstaan. Dit
gevoel is veelal tijdelijk en meestal na een uur verdwenen. Gebruikelijke
klachten bij het gebruik van CPAP zijn een droge mond, geïrriteerde luchtwegen,
masker of mond lekkages, loopleus of verstopte neus, drukplekken,
claustrofobie, en hinder van het geluid van de CPAP. De meeste van deze
bijwerkingen zijn mild en worden minder of verdwijnen na verloop van tijd.
Voordelen van de behandelingen kunnen een reductie in de AHI, een reductie in
EDS, een verbetering in kwaliteit van leven, en op de lange termijn een
reductie van het cardiovasculaire risico zijn.