Het toewerken naar een beter begrip van patiënten die lijden aan pulmonale hypertensie in de TWILIGHT-zone (OPTIEK2)

Pulmonale hypertensie (PH) ten gevolge van diastolisch hartfalen is een
veelvoorkomende oorzaak van PH. Het onderscheid maken tussen PH ten gevolge van
diastolisch hartfalen (HFPEF) en andere oorzaken van PH, waaronder pulmonale
arteriële hypertensie (PAH), is vaak lastig maar uitermate belangrijk omdat de
behandelingen van beide ziektebeelden compleet anders is.

In de huidige richtlijnen worden patiënten met een hoge gemiddelde pulmonale
arteriële druk (mPAP) en een hoge wiggedruk (PCWP >15 mmHg) gediagnosticeerd
met (diastolisch) hartfalen en richt de behandeling zich op de behandeling van
de onderliggende aandoening.
Indien een lage wiggedruk gemeten wordt (<15 mmHg), wordt PAH gediagnosticeerd,
ervan uitgaande dat andere oorzaken van PH zijn uitgesloten. In sommige
gevallen lijkt deze afkapwaarde van 15 mmHg echter te simplistisch. Dit is
vooral het geval bij patiënten in de TWILIGHT zone van pulmonale hypertensie
(waarin patiënten een wiggedruk hebben tussen de 10-15 mmHg) waarin er veel
onzekerheden blijven bestaan over de te kiezen diagnostiek en behandeling.

Onze hypothese is dat patiënte in dit diagnostische schemergebied een zeer
verschillend pathofysiologisch profiel hebben en dat deze groep bestaat uit
patiënten met zowel HFPEF als PAH kenmerken. Als deze hypothese juist is,
lijkt het een logische vraag of al deze patiënten wel baat hebben bij
PAH-specifieke therapie. Desalniettemin is een verschil in behandeluitkomst en
de correlatie hiervan met klinische karakteristieken nooit goed onderzocht in
deze groep.

Door het karakteriseren van patiënten in de twilight zone van PH en het bepalen
van behandeluitkomst in deze groep zullen we in staat zijn de
pathofysiologische achtergrond en mechanismes van patiënten beter te begrijpen.
Hopelijk zal hierdoor in de toekomst dan het behandelplan voor deze patiënten
zich kunnen toespitsen op hun onderliggende ziektebeeld.

Het primaire doel van deze studie is het bepalen welke patiënten in de twilight
zone van PH baat hebben bij PAH specifieke therapie. We zullen reactie op PAH
specifieke medicijnen beoordelen en zoeken naar voorspellers hiervan.

In deze exploratieve, prospectieve, single center, interventie studie zullen
alle patiënten die verwezen worden naar de VU onder verdenking van PAH (
wiggedruk van tussen de 8-15 mmHg) of HFPEF (wiggedruk >15 mmHg) met een
geïncludeerd worden. De primaire uitkomstmaat van deze studie is reactie op PAH
medicatie in deze groep. Tevens zullen klinische en fysiologische
karakteristieken tussen "responders" en "non-responders" met elkaar vergeleken
worden.
We zijn geïnteresseerd in de volgende klinische parameters:
verandering in wiggedruk en PAP drukken na 4 maanden behandeling, diastolische
druk gradiënt, verschillende cardiale MRI (CMR) uitkomsten (inclusief strain,
LA dimensies en 4Dflow snelheden) en (inspannings)echo parameters (inclusief
diastolische dysfunctie en atria groottes, NTproBNP, cardiac index, kwaliteit
van leven en het gebruik van diuretica.

Rechtscatheterisatie, CMR, echocardiogram en NTproBNP worden al routinematig in ons centrum verricht. In het kader van deze studie zullen enkele additionele onderzoeken worden toegepast waaronder: fluid challenge, inspanningsecho, extra CMR metingen en kwaliteit van leven vragenlijsten.

Alle voorgestelde testen zijn veilig en worden routinematig verricht in dit
centrum. De belasting hiervan voor de patiënten is, behalve de
tijdsinvestering, laag omdat het slechts een uitbreiding is van de standaard
work-up van PH patiënten.
In deze studie zullen patiënten met een wiggedruk > 15mmHg behandeld worden met
PAH specifieke medicijnen. Alhoewel dit in strijd is met de huidige richtlijn
(die adviseren patiënten met een wiggedruk van onder 15 te behandelen) is dit
niet ongebruikelijk onder PH verwijs centra in Nederland en daarbuiten en wordt
dit als veilig beschouwd. Het is echter niet bekend of patiënten met een mild
verhoogde wiggedruk baat hebben bij PAH specifieke medicijnen. Dit zou goed
mogelijk kunnen zijn omdat zelfs patiënten met een mild verhoogde wiggedruk een
pathofysiologische achtergrond hebben vergelijkbaar met die van PAH patiënten.
Ten gevolge hiervan is het wellicht ongefundeerd om patiënten met een mild
verhoogde wiggedruk te onthouden van behandeling.

Alhoewel patiënten die geïncludeerd worden in deze studie niet direct zullen
profiteren van de inclusie, zullen ze hier mogelijk wel baat van hebben in de
toekomst.

Concluderend vinden wij dat de lasten en risico's van deelname aan deze studie
laag zijn terwijl de te verwachten opbrengst van de verzamelde data en het nut
hiervan als zeer belangrijk en nuttig wordt ingeschat voor een grote groep
patiënten met PH.