Preoperatieve endoscopische versus percutane biliaire drainage voor potentiële resectabele perihilaire cholangiocarcinomen: DRAINAGE Trial

Cholestase is een belangrijke risicofactor in de behandeling van patiënten met
een perihilair cholangiocarcinoom (PHC) die een leverresectie ondergaan.
Preoperatieve biliaire drainage vermindert het effect van de cholestase die
door de tumor wordt veroorzaakt. Er is echter discussie over welke methode
daarvoor gebruikt zou moeten worden, namelijk endoscopische biliaire drainage
(EBD) of percutane transhepatische biliaire drainage (PTBD). Omdat het
perihilair cholangiocarcinoom een relatief weinig voorkomende maligniteit is
zijn er tot op heden geen prospectieve gerandomiseerde onderzoeken gedaan naar
de meest effectieve methode. Gezien het hoge percentage patiënten dat een
drainage gerelateerde complicatie ontwikkelt is een dergelijke studie
noodzakelijk.

Dit is de eerste gerandomiseerd studie op het gebied van preoperatieve biliaire
drainage voor perihilair cholangiocarcinoom. In deze studie zullen patiënten
met een resectabel geacht perihilair cholangiocarcinoom worden gerandomiseerd
tussen behandeling met EBD en PTBD. Het doel is om een verschil in het aantal
drainage gerelateerde complicaties te identificeren tussen EBD en PTBD als
preoperatieve biliaire drainage.

De DRAINAGE studie is een nationale multi-centre gerandomiseerde studie die zal
worden verricht in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, het Erasmus
Medisch Centrum in Rotterdam, het Universitair Medisch Centrum Groningen, het
Maastricht Universitair Medisch Centrum en het Universitair Medisch Centrum
Utrecht.

Patienten met obstructieve geelzucht ten gevolge van een perihilair
cholangiocarcinoom die een exploratieve laparotomie zullen ondergaan ter
resectie van de tumor, zullen middels minimisatie worden toegewezen aan
preoperatieve biliaire drainage middels EBD of PTBD. De minimisatie procedure
zal gebaseerd zijn op drie factoren:
- Het centrum van inclusie
- Tumor progressie tot in de bilaterale segmentele galwegen
- Drainage naïviteit (of de patiënt eerder al een poging tot biliaire drainage
heeft ondergaan).

De studie is gebaseerd op een intention-to-treat principe op basis van een
*superiority design* voor de primaire uitkomstmaat. Cross-over behandeling is
toegestaan indien noodzakelijk.
De studie kan niet worden geblindeerd voor de patiënt en/of de behandelend
arts. Een geblindeerde toekenningscommissie zal alle gebeurtenissen evalueren
die relevant zijn voor de primaire uitkomstmaat.
De patiënten zullen maximaal worden vervolgd tot 90 dagen na de operatie.

Binnen vijf dagen na randomisatie ondergaan patiënten de aangewezen drainage methode. Er is gekozen voor een maximum tijdsinterval van 5 dagen om rekening te houden met een eventueel weekend. In de praktijk zullen de meeste patienten al eerder dan binnen 5 dagen de aangewezen drainage ondergaan. EBD vindt plaats middels endoscopische retrograde cholangiographie, waarbij een plastic endoprothese wordt geplaatst ter hoogte van de tumor. EBD procedures kunnen plaatsvinden middels dagopname. PTBD vindt plaats mdidels het echo-geleid aanprikken van de galwegen en het plaatsen van een inwendig-uitwendig drainerende catheter. Patienten worden standaard 1 of 2 dagen opgenomen voor een PTBD procedure.

Deelnemende proefpersonen worden niet onderworpen aan een additioneel risico
tijdens deelname aan dit onderzoek. Aangezien zij in aanmerking komen voor
chirurgische resectie van de tumor zouden zij volgens protocollaire zorg
sowieso aan preoperatieve drainage worden onderworpen, omdat er anders een
verhoogd risico bestaat op postoperatief leverfalen. Op dit moment worden beide
drainage methodes echter gebruikt in een ongeprotocolleerde volgorde en vaak
hangt het af van de voorkeur van de behandelend arts welke methode wordt
gebruikt voor preoperatieve drainage.
De extra belasting van het onderzoek is minimaal. Deze bestaat uit een baseline
anamnese, een éénmalige echografie 7 dagen na de eerste drainage procedure om
resterende dilatatie van de galwegen te kunnen beoordelen, en het invullen van
kwaliteit-van-leven vragenlijsten.

Galwegdrainage in het algemeen verhoogt het risico op het ontstaan van
entmetastases na resectie van de tumor. Het is niet bekend welke methode het
hoogste of laagste risico op entmetastases met zich meebrengt. Omdat
deelnemende patienten aan deze studie sowieso een behandeling met
galwegdrainage hadden moeten ondergaan brengt deelname aan het onderzoek op dit
vlak geen extra risico met zich mee.