De prevalentie van kwetsbare plaque in type 2 Diabetes Mellitus en de voorspellende waarde voor toekomstige ischemische beroerte

In Nederland zijn er meer dan 240 000 mensen die een beroerte hebben gehad. Een
derde van de patiënten komt ten gevolge van een beroertes direct te overlijden
en nog eens een derde van de patiënten blijft door de beroerte permanente
invalide. Vaak begint een beroerte onaangekondigd, bijvoorbeeld zonder
voorafgaande neurologische symptomen. De aanwezigheid van een plaque in de
halsslagader is goed voor 15-20% van de ischemische beroertes. Een grote
multi-center gerandomiseerde chirurgische studie heeft aangetoond dat
asymptomatische personen jonger dan 75 jaar met 60-90% carotisstenose baat
kunnen hebben bij carotidenderactomy. Maar, omdat het risico op complicaties
ten gevolge van de operatie vrij groot is, worden deze patiënten in Nederland
meestal niet geopereerd. Echter, ongeveer 13% van deze asymptomatisch personen
zal binnen 10 jaar toch een beroerte krijgen. Het zou daarom zeer nuttig zijn
als er naast de mate van carotisstenose, een additionele methode komt om
personen met een verhoogd risico op een beroerte te identificeren. Het is
bekend dat het scheuren van een kwetsbare plaque een belangrijke oorzaak is van
een beroerte. Onlangs werd in verschillende studies aangetoond dat MRI gebruikt
kan worden om kwetsbare plaque in de halsslagader te identificeren en dat
intra-plaque bloedingen zoals gedetecteerd met MRI een beroerte kan
voorspellen. Het is eveneens bekend dat type 2 Diabetes Mellitus een sterke
risicofactor is op het krijgen van een beroerte. Er is echter weinig bekend
over de prevalentie van kwetsbare plaques in mensen met type 2 Diabetes
Mellitus, verminderde of normale glucose tolerantie en de relatie tussen
(stille) herseninfarcten, en de bijbehorende risico*s op een toekomstige
beroerte.

Primaire doelstelling:
1 De prevalentie van kwetsbare plaques, d.w.z. plaques met intra-plaque
bloeding op MRI, in individuen met type 2 Diabetes, verminderde en normale
glucosetolerantie en een minimale plaque dikte van 2mm aangetoond m.b.v.
echografie. Het bepalen van de voorspellende waarde van intra-plaque
bloedingen voor het krijgen van een ischemische beroerte in mensen met en
zonder type 2 Diabetes Mellitus.
Secundaire doelstellingen:
2a. Het bepalen van de voorspellende waarde van plaque kenmerken, waaronder
plaque bloeding, plaquevolume, normalized wall index en het volume van de
verkalkingen bepaalt d.m.v. MRI van de halsslagader voor het krijgen van
cardiovasculaire ziektes.
2b. Om de aanwezigheid van intra-plaque bloeding en andere plaque functies,
d.w.z. plaque volume, normalized wall index en het volume van verkalkingen met
de aanwezigheid van (stille) herseninfarcten op de hersenen MRI in individuen
met type 2 diabetes, verminderde en normale glucosetolerantie.
2c. Het vergelijken van plaque kenmerken, d.w.z. intra-plaque bloeding, plaque
volume, normalized wall index en het volume van verkalkingen, van
asymptomatische individuen met plaques en symptomatische patiënten, aan zowel
de symptomatische en asymptomatische zijde. De symptomatische patiënten worden
momenteel geincludeerd in een ander lopend onderzoek binnen het azM (de PARISk
studie; METC 09-2-082 14).
2d. Het bepalen van de inter-scanner reproduceerbaarheid van de 3,0 Tesla
MRI-protocol in een kleine subgroep.

De studie is een prospectieve MRI studie op 1680 personen met type 2 diabetes,
verminderde of normale glucosetolerantie. Deelnemers die mee hebben gedaan aan
*de maastricht studie* worden gevraagd voor het MRI onderzoek. Nadat de persoon
is geïnformeerde over de studie en schriftelijk toestemming heeft gegeven,
worden MR beelden van de halsslagaders gemaakt. Om de voorspellende waarde voor
ischemische beroertes en hart- en vaatziekten van de plaque kenmerken van de
halsslagader te bepalen (doelstelling 1 en 2a), worden de deelnemers gevolgd
voor een gemiddelde periode van 10 jaar, Ischemische beroerte t.g.v. een
carotisstenose wordt gedefinieerd als een ischemische beroerte en een
significante (> 50%) stenose of occlusie van het halsslagader gebied en maar
zonder een vergrote kans op embolieën van het hart. Hart en vaatziekten wordt
gedefinieerd als het totaal van coronaire hartziekten, hartfalen en beroerte.

Individuen worden benaderd door een onderzoeker op basis van de beoordeling van
de echografische beelden gemaakt door *De Maastricht Studie*. De plaque in de
halsslagader dient een wanddikte op de echografische beelden van tenminste 2 mm
te hebben. Deze minimale wanddikte van 2 mm is gekozen op basis van de volgende
overwegingen:
a) het is te verwachten dat de meerderheid (95%) van deelnemers die een
ischemische beroerte t.g.v. een carotisstenose krijgen gedurende tien jaar
follow-up, een wanddikte van > 2mm bij aanvang. b) voor het maken van goede MRI
beelden is een minimale wanddikte van de halsslagader van ongeveer 2 mm gewenst
(dit is ongeveer de minimale resolutie van de MRI-sequenties). c)
Artherosclerose is een progressieve ziekte daarom is het te verwachten dat de
wanddikte van de halsslagader tijdens de MRI minstens van dezelfde grootte is
als tijdens de echografie eerder uitgevoerd bij *De Maastricht Studie*.

MRI-protocol
Alle deelnemers zullen het MRI onderzoen ondergaan op een 3.0 Tesla scanner.
Eerst wordt de carotisbifurcatie geïdentificeerd door middel van MR angiografie
zonder contrastmiddel. Vervolgens worden er transversale beelden verkregen
ongeveer 7 mm caudaal 2 cm craniaal van de carotisbifurcatie, zodat de
volledige plaque wordt afgebeeld. Een multi-sequence MR techniek zal worden
uitgevoerd om plaque kenmerken van de halsslagader, waaronder intra-plaque
bloeding, plaque volume, normalized wall index en het volume van verkalkingen
te bepalen. Er zal geen contrastmiddel geïnjecteerd worden. Totale duur van de
scan is ongeveer 40 minuten.

Toekomstige ischemische beroerte en hart- en vaatziekten
*De Maastricht Studie* omvat een jaarlijkse follow-up die bestaat uit een
jaarlijkse vragenlijst, het koppelen van de gegevens van de deelnemers aan het
ziekenhuis en apotheek administratie en het verzamelen van de sterfte gegevens
via bestaande up-to-date databse van het Centraal Bureau voor de Statistiek
(CBS). Met schriftelijke toestemming van de deelnemer (volgens *de Maastricht
Studie* informed consent), zullen wij deze gegevens gebruiken om de
uitkomstmaat te classificeren: ischemische beroerte (doelstelling 1) en hart-
en vaatziekten (doelstelling 2a).

Secundair doelstellingen
Een cross-sectionele aanpak zal worden gebruikt voor doelstellingen 2b en 2c.
Bij een grote subset van de deelnemers worden MRI scans van de hersenen gemaakt
door *de Maastricht Studie*. De MRI beelden van de hersenen wordt gebruikt om
(stille) herseninfarcten (doelstelling 2b) te identificeren bij de deelnemers
en deze te correleren aan plaque kenmerken.
Voor doelstelling 2c, zullen de asymptomatische deelnemers van de Type 2
Diabetes Mellitus Plaque studie worden vergeleken met symptomatische patiënten
die momenteel worden geincludeerd in een lopend onderzoek binnen het azM (de
PARISk studie; METC 09-2-082 14).
Deelnemers van de Type 2 Diabetes Mellitus Plaque Studie worden gescand op de
Siemens 3T MRI-systeem, terwijl in de lopende PARISk studie de scans worden
uitgevoerd op de Philips-3T MRI-systeem. Om verschillen in eigenschappen van
asymptomatische en symptomatische plaques analyseren, is het belangrijk om de
inter-scanner reproduceerbaarheid (doelstelling 2d) bepaald wordt. Daarom
worden twintig deelnemers er zowel in op de Siemens MRI systeem als op de
Philips MRI systeem afbeeldingen van de halsslagader gemaakt. De tijd tussen
deze scans mag niet meer dan 7 dagen bedragen. De scantijd voor de Philips scan
zal ook ongeveer 40min zijn.

niet van toepassing