Evaluatie van de intrahepatische afweerreactie in chronische HBV patienten na langdurige behandeling met tenofovir

De therapieën toegepast bij veel chronische virale infecties en
leveraandoeningen zijn kostbaar, hebben veel bijwerkingen en zijn bij een deel
van de patiënten niet werkzaam of leiden niet tot genezing. Om betere
therapieën te kunnen ontwikkelen, is kennis van dergelijke ziekten nodig.
Momenteel is er nog veel onduidelijk over welke factoren een rol spelen bij het
persisteren van chronische virale infecties. Om hier een beter inzicht in te
krijgen, doet onze research- groep onderzoek naar pathofysiologische
mechanismen van chronische virale infecties en leveraandoeningen met als
uiteindelijk doel het identificeren van biologische markers die de diagnostiek
kunnen verbeteren en het ziekteverloop beter in kaart kunnen brengen. Tevens
zal onderzoek naar pathofysiologische processen kunnen leiden tot de
ontwikkeling van nieuwe meer specifiek gerichte therapieën.

Momenteel is de schatting dat meer dan 350 miljoen mensen chronisch
geïnfecteerd zijn met HBV. Deze mensen vertonen een 20% incidentie van
levercirrose en een 100-voudig verhoogd risico op het ontwikkelen van
leverkanker. HBV veroorzaakt circa 1 miljoen doden per jaar wereldwijd.
Chronische HBV-infectie is het gevolg van een complexe wisselwerking tussen een
replicerende niet-cytopathogeen virus en een down-gereguleerde antivirale
immuunrespons.
Cellen van het aangeboren immuunsysteem, zoals natuurlijke killer (NK)-cellen
vertegenwoordigen de eerste lijn van verdediging tegen virale infecties. NK
cellen dragen bij aan antivirale immuun responsen door directe cytotoxiciteit
van virus-geïnfecteerde cellen en de productie van cytokines die virale
replicatie kan aansturen.
Wij hebben aangetoond dat met name de cytokine productie door NK cellen in
bloed van patiënten met chronische HBV infectie verminderd is wat zou kunnen
tot verstoorde antivirale responsen tegen het virus. Omdat de replicatie van
HBV vrijwel uitsluitend plaatsvindt in hepatocyten in de lever, is het zeer
belangrijk om de intrahepatische immuniteit gericht tegen het virus te
begrijpen. Echter, ondanks het feit dat NK-cellen een van de meest frequente
cellen zijn binnen de intrahepatische lymfocytpopulatie is hun rol in
HBV-infectie relatief onbekend.
Door gebruik te maken van de minimaal invasieve techniek van fijne naald
aspiratie biopsie (FNAB) is het mogelijk gebleken om veilig en frequente
levermonsters te verkrijgen waardoor de plaatselijke antivirale immuunresponsen
bij chronische HBV patiënten gevolgd konden worden tijdens antivirale
therapie. In de *Tenofovir FNAB studie* is deze verlaging van het HBV viral
load verkregen door behandeling met tenofovir, een zeer specifieke en krachtige
remmer van HBV replicatie.
Met dit onderzoek hebben we laten zien dat de effecten op intrahepatische NK
cellen van de tenofovir behandeling gedurende 48 weken minimaal waren ondanks
een normalisatie van ALT en virale load daling in alle patiënten
(ondetecteerbaar HBV-DNA). Op week 48 na start van de tenofovir behandeling
toonden de serum levels in deze patiënten de afwezigheid van HBV-DNA en
normalisatie van ALT, maar relatief hoge HBsAg levels. Vrijwel alle patiënten
waren bij inclusie in de studie HBeAg-negatieve patiënten. Omdat bekend is dat
HBsAg immunomodulerende activiteit heeft, zou een mogelijke verklaring van het
ontbreken van herstel van de activiteit van NK cellen kunnen liggen bij de
persisterende hoge HBsAg spiegels. Een deel van de patiënten (max 10 patiënten
van de oorspronkelijke 20 patiënten) zijn op dit moment, circa 3-4 jaren na
einde van de klinische studie, nog onder behandeling met tenofovir of tenofovir
in combinatie met IFN-alpha. Virologische bepalingen in de standaard
diagnostiek toonden aan dat bij een deel van de patiënten een substantiele
daling van de HBsAg levels was opgetreden en in een enkel geval HBsAg loss. Om
meer inzicht te krijgen op de long-term effecten van behandeling in de lever,
herstel van het immuunsysteem, en een beter begrip van de importantie van HBsAg
in het verstoren van immuniteit, is het wenselijk om bij een deel van de
patiënten uit de eerdere *tenofovir FNAB studie* eenmalig nogmaals een FNAB en
bloed af te nemen en deze eveneens op NK functionaliteit te onderzoeken. Deze
kennis is belangrijk omdat momenteel klinische studies naar behandeling van HBV
naarstig op zoek zijn naar benaderingen om succesvolle off-treatment responsen
in patiënten te bewerkstelligen om te voorkomen dat patiënten levenslang
antivirale middelen moeten gebruiken.

Het bestuderen van het fenotype en de functionaliteit van NK cellen van
patiënten die gedurende een periode van tenminste 3-4 jaren succesvol behandeld
worden voor hun chronische HBV infectie met tenofovir in een follow-up studie
(METC nr. 2008-271).

In deze studie worden chronische HBV patiënten die eerder deelgenomen hebben
aan de Tenofovir FNAB studie (METC nr. 2008-271) gevraagd om eenmalig 8 buisjes
heparine bloed en eenmalig een FNAB af te staan voor onderzoek. Daarnaast wordt
er een fibroscan meeting gedaan om de mate van leverschade te bepalen.
De patiënten zijn bekend met de procedure van bloed *en FNAB afname, en
fibroscan, omdat dit ook plaatsvond tijdens de Tenofovir FNAB studie. Serum en
geïsoleerde bloed- en levercellen zullen deels direct worden onderzocht, een
ander deel zal gecodeerd met een studiecode worden opgeslagen om op een later
moment te gebruiken.

Aan deelname aan het onderzoek is voor de patiënt geen extra risico verbonden.
De afname van het dunne naald zuigbiopt (FNAB) van de lever is een techniek
waarbij veilig en frequent lever cellen kunnen worden verkregen. Deze techniek
is veelvuldig toegepast binnen verschillende studies in onze kliniek zonder
serieuze complicaties voor de patiënt [3]. De betreffende patiënten zijn door
hun deelname aan de Tenofovir FNAB studie bekend met de techniek door eerdere
deelname en hebben hier geen adverse events bij ondervonden. De extra bloed
afnames en de dunne naald zuigbiopsie kunnen, zoals het de patiënten uit eigen
ervaring bekend is, lichte pijn en/of een blauwe plek veroorzaken.