Implantaat ondersteunde overkappingsprothese voor de opgebouwde bovenkaak: 4 versus 6 implantaten

Implantaten worden veelvuldig in Nederland toegepast voor de ondersteuning van
een overkappingsprothese ("klikgebit"). In de bovenkaak is er vaak een
voorafgaande botopbouw (augmentatie) noodzakelijk om voldoende bot te creeren
voor het plaatsen van implantaten. Er is geen duidelijke consensus over hoeveel
implantaten geplaatst moeten worden om een goede overkappingsprothese te kunnen
vervaardigen. De procedure is duur en ingrijpend voor de patient. in de
literatuur is er geen consensus over het aantal te plaatsen implantaten.
Gebruikelijk is het om 4 of 6 implantaten te plaatsen. In de systematic review
van Slot et. al. (#1) wordt er geconcludeerd dat de overleving van de
implantaten in beide groepen (4 of 6 implantaten) boven de 95 procent is,
indien er gebruik gemaakt wordt van een stegconstructie voor de prothetiek.
In een volgend onderzoek van Slot et. al. (#2) is er een vergelijking gemaakt
tussen 4 of 6 implantaten bij de niet opgebouwde bovenkaak. Ook hier waren zeer
hoge succespercentages, van bijna 100%. In deze groepen was er echter een zeer
strenge selectie van patienten en een strikt protocol in een academische
setting. Deze selectie en dit protocol kunnen echter niet vergeleken worden met
de dagelijkse praktijk, waarbij patienten die niet aan de selectiecriteria uit
Groningen voldoen, ook problemen met een prothese hebben en de wens hebben tot
het krijgen van een implantaat ondersteunde prothese. Tevens is er maar bij
weinig patienten voldoende bot aanwezig in de bovenkaak voor het plaatsen van
implantaten zonder voorafgaande botaugmentatie.
In een derde studie van Slot et. al.(#3) is er een vergelijking gemaakt tussen
4 en 6 implantaten in de geaugmenteerde maxilla. De maxilla werd bij deze
studie geaugmenteerd middels een sinuslift procedure, zonder verdere verbreding
van de maxilla. Ook bij deze studie zijn de succespercentages zeer hoog. Het
plaatsen van implantaten in een atrofische bovenkaak kan echter alleen indien
er ook voldoende breedte is van de kaak. Vaak is er dan ook een buccale
augmentatie nodig voor het plaatsen van implantaten. Dit is niet onderzocht in
Groningen en de resultaten van de studies van Slot et. al. kunnen dan ook niet
gebruikt worden als richtlijn voor de hoeveelheid implantaat die noodzakelijk
zijn voor een succesvolle overkappingsprothese.
De patientenselectie en behandeling in dit onderzoek uit Groningen is geen
echte afspiegeling van de dagelijkse praktijk in Nederland. Ons onderzoek richt
zich op de functionele uitkomsten voor patienten bij wie er na een maxilla
augmentatie met sinusliften en buccale augmentaite, 4 of 6 implantaten
geplaatst worden in een setting zoals die veelvuldig in Nederland plaats vindt.
In onze studie wordt er gekeken naar de functionele uitkomst voor patienten die
deze procedure ondergaan met 4 of 6 implantaten.
Tevens wordt er gekeken naar kosteneffectiviteit, verandering in botniveau op
rontgenfoto's, klinische parameters (pocketdiepte, bloedingsscore en
plaquescore), verandering van het uiterlijk, noodzaak van herplaatsen van
implantaten bij eventueel verlies van een implantaat, VAS-scores voor en na
behandeling, periode van arbeidsongeschiktheid of periode van het niet kunnen
deelnemen aan sociale activiteiten.
Als uit ons onderzoek blijkt dat de functionele uitkomsten voor de patient bij
4 of bij 6 implantaten beter zijn, dan kan er een richtlijn opgesteld worden
hoeveel implantaten er noodzakelijk zijn voor een overkappingsprothese in de
opgebouwde bovenkaak. Deze richtlijn kan dan ook dienen als indicatie voor de
vergoeding vanuit de zorgverzekering.
De kosten van de behandeling zijn hoog en indien uit onze studie blijkt dat de
functionele uitkomst bij 4 implantaten net zo goed of beter is dan bij 6
implantaten, dan kan dit bijdragen aan een reductie van kosten van de
gezondheidszorg.


1. A systematic review of implant-supported maxillary overdentures after a mean
observation period of at least 1 year. Slot W, Raghoebar GM, Vissink A,
Huddleston Slater JJ, Meijer HJ. J Clin Periodontol. 2010 Jan;37(1):98-110.
doi: 10.1111/j.1600-051X.2009.01493.x. Epub 2009 Dec 7.

2. Maxillary overdentures aupported by four or six implants in the anterior
region; 1-year results from a randomized clinical trial. Slot W, Raghoebar GM,
Vissink A, Meijer HJ.
J Clin Periodontol. 2013;40 303-310.

3. A comparison between 4 and 6 implants in the maxillary posterior region to
support an overdenture; 1-year results from a randomized controlled trial.
Slot W, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJ.
Clin Oral Implants Res. 2013 Feb 13. doi: 10.1111/clr.12118. [Epub ahead of
print]

Het primaire doel van de studie is evalueren of er verschil is in de
functionele uitkomst (gemeten met de MFIQ) bij het gebruik van 4 of 6
implantaten.

Secundaire doelen zijn een vergelijking in kosteneffectiviteit,verandering in
botniveau op rontgenfoto's, klinische parameters (pocketdiepte, bloedingsscore
en plaquescore), verandering van het uiterlijk, noodzaak van herplaatsen van
implantaten bij eventueel verlies van een implantaat, VAS-scores voor en na
behandeling, periode van arbeidsongeschiktheid of periode van het niet kunnen
deelnemen aan sociale activiteiten.

Deze studie is een randomized clinical trial (RCT) met een non-inferiority
design. Het doel van de studie is evalueren of beide therapieen vergelijkbaar
met elkaar zijn. De voornaamste reden is het verschil in kosten van beide
therapieen.
Indien een patient voldoet aan de inclusiecriteria zal de patient gevraagd
worden of hij/zij wil deelnemen aan de studie. Indien de patient informed
consent heeft gegeven voor deelname aan de studie zal de patient worden
geincludeerd. Er zal een randomisatie plaatsvinden middels een
computerprogramma (web-based in Oracle). Patienten worden geincludeerd totdat
het maximum van 32 patienten per onderzoeksgroep is bereikt.
De duur van de studie is minimaal anderhalf jaar na het plaatsen van de
implantaten.
De augmentatieprocedure en het plaatsen van de implantaten vindt plaats in het
Amphia Ziekenhuis te Breda.
Na de patientenselectie middels de inclusiecriteria worden met middels
randomisatie 2 groepen gemaakt.
Een groep voor het plaatsen van 4 implantaten en een groep voor het plaatsen
van 6 implantaten.
Van alle patienten zullen lichtfoto's gemaakt worden.
Patienten zullen worden gevraagd de vragenlijsten in te vullen.

Bij het begin van de studie (T0) vullen patienten pagina 1 en de MFIQ op pagina
2 in van de vragenlijst.

T1
De augmentatie (sinusliften en buccale augmentatie van de maxilla met een
bottransplantaat van de crista ilica superior anterior) zal worden verricht in
het Amphia Ziekenhuis te Breda. Patienten worden gevraagd om pagina 3 en 4 in
te vullen van de vragenlijst.

T2
Twee weken na de augmentatie procedure komen patienten voor een controle op de
polikliniek Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Amphia
Ziekenhuis te Breda. Indien nodig worden de hechtingen verwijderd. De
verwijzend tandarts kan de prothese na dit bezoek aanpassen, zodat deze weer
door de patient gedragen kan worden.

T3
Zes weken na de augmentatie procedure komen patienten voor een tweede controle
op de polikliniek Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Amphia
Ziekenhuis te Breda. Er wordt dan ook een orthopantomogram (rontgenfoto)
vervaardigd. De patient wordt ingepland voor het plaatsen van de implantaten (4
maanden na de augmentatie).

T4
Na een periode van 4 maanden na de augmentatie worden de implantaten geplaatst
in het Amphia Ziekenhuis te Breda. De implantaten die geplaatst worden zijn van
Bego Implants, Duitsland. De implantaten worden geplaatst volgens het protocol
van de fabrikant.
Direct postoperatief wordt er een orthopantomogram vervaardigd. Patenten worden
gevraagd om pagina 5 en 6 van de vragenlijst in te vullen.
De verwijzend tandarts kan de prothese na dit bezoek aanpassen, zodat deze weer
door de patient gedragen kan worden.

T5
Twee weken na het plaatsen van de implantaten worden patienten gecontroleerd
door de mondhygieniste van de polikliniek Mondziekten, Kaak- en
Aangezichtschirurgie van het Amphia Ziekenhuis te Breda. Patienten krijgen
instructies mondhygiene.

T6
Zes weken na het plaatsen van de implantaten komen patienten weer voor een
controle naar de polikliniek Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het
Amphia Ziekenhuis te Breda. De mondhygieniste zal klinische parameters
(pocketdiepte, bloedingsscore en plaquescore) meten.
Stabiliteit van de implantaten zal worden geevalueerd middels percussie.
Indien er voldoende stabiliteit van de implantaten is, kan er 10 weken na de
plaatsing van de implantaten gestart worden met de prothetiek.
Een stegconstructie met overkappingsprothese wordt gemaakt door de verwijzend
tandarts of bij het centrum bijzondere tandheelkunde van het Amphia Ziekenhuis
te Breda.

T7
Zes maanden na de plaatsing van de implantaten is er een controle op de
polikliniek Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Amphia
Ziekenhuis te Breda. Er wordt een orthopantomogram vervaardigd om de
aansluiting van de suprastructuur op de implantaten te evalueren en de
mondhygieniste zal de klinische parameters weer meten. Tevens zal de
mondhygieniste de implantaten reinigen en de patient weer instrueren met
betrekking tot de mondhygiene.

T8
Elke 3 maanden bezoekt de patient de mondhygieniste van de polikliniek
Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Amphia Ziekenhuis te Breda
voor het meten van de klinische parameters en reiniging van de implantaten en
instructie mondhygiene.

T9
Een jaar na het plaatsen van de implantaten vindt de laatste controle plaats in
het kader van de studie. Er wordt weer een orthopantomogram vervaardigd. Tevens
worden er weer lichtfoto's genomen. Ook de klinische parameters worden weer
gemeten door de mondhygieniste.
De onderzoeker zal het botniveau meten op de rontgenfoto's. Dit zal 3 keer
gedaan worden op verschillende tijden om het risico van intraobserver
verschillen te verkleinen. Implantaat- en protheseoverleving worden genoteerd.
Verlies van implantaten wordt genoteerd op het tijdstip van verlies.
Vervanging,verandering en reparatie van de prothese wordt genoteerd.
Patienten worden gevraagd om pagina 7 en 8 van de vragenlijst in te vullen.
Functionele uitkomst en tevredenheid worden geevalueerd met de MFIQ en de
vragen van vragenlijst met betrekking tot de tevredenheid over de procedure,
het prothetisch resultaat en de verandering van het uiterlijk (inclusief de
VAS-scores).

Er is geen verschil in het aantal bezoeken voor beide onderzoeksgroepen.
Het verschil is alleen het aantal implantaten dat er wordt geplaatst (4 of 6)
Wetende dat het minimale aantal implantaten om een overkappingsprothese te
vervaardigen voor de bovenkaak vier implantaten is, is implantaatverlies een
risico. Als dit verlies optreedt dan heeft dit meer consequenties voor
patienten in de groep met 4 implantaten. Bij verlies van een implantaat bij een
patient uit de groep met 6 implantaten kan er namelijk een prothese gemaakt
worden op 5 implantaten. Bij de groep van 4 implantaten zal er een nieuw
implantaat bijgeplaatst moeten worden.
Voordelen voor de groep met 4 implantaten zijn er ook: korte operatietijd,
lagere kosten, minder ongemak tijdens de procedures, lagere kosten en
makkelijkere reiniging van de implantaten.