HCMR - Nieuwe voorspellers van uitkomst bij hypertrofische cardiomyopathie.

Hoewel de meeste patiënten met hypertrofische cardiomyopathie (HCM)
asymptomatisch blijven, is de prognose slecht bij een subgroep van getroffen
personen, bij wie we een plotse hartdood (Sudden Cardiac Death; SCD) of de
ontwikkeling van hartfalen (HF) zien. De huidige klinische methoden om het
risico op deze ongewenste voorvallen te evalueren en een therapie te selecteren
zijn beperkt. De momenteel aanvaarde risicofactoren voor SCD als indicatie voor
primaire preventie met implanteerbare cardioverter defibrillatoren (ICD) zijn
onder andere: (1) familieanamnese van HCM-gerelateerde SCD, (2) onverklaarde
recente syncope, (3) ernstige linkerventrikelhypertrofie (LVH) (dikte >= 30 mm),
(4) meerdere bursts van non-sustained ventrikeltachycardie op een ambulant
elektrocardiogram en (5) hypotensie of verzwakte bloeddrukrespons bij
inspanning.1 Dit zijn echter niet alle risicofactoren, aangezien er nog steeds
voorvallen van plotselinge dood optreden bij klinisch geïdentificeerde
patiënten met 0 of 1 risicofactor, die momenteel worden beschouwd als patiënten
met een laag risico.2 Plaatsing van een ICD voor primaire preventie op basis
van deze 5 risicofactoren werd in verband gebracht met 17% gevallen van
geschikte therapie over een periode van 5 jaar en 27% ongepaste shocks en 20%
complicaties.2 We moeten de huidige klinische risicostratificatie dus
verbeteren om de morbiditeit en de levenslange kosten van de behandeling te
verlagen. De momenteel gebruikte risicofactoren zijn bovendien geen
weerspiegeling van belangrijke onderliggende pathofysiologische processen zoals
myocardfibrose. Fibrose en vervangende littekenvorming vanwege ischemie van
kleine bloedvaten zijn belangrijke kenmerken van HCM en dragen bij aan de
ontwikkeling van HF (door diastolische disfunctie of remodeling van het
linkerventrikel en systolische disfunctie) en vormen een risico op SCD. Daarom
zullen in dit onderzoek potentiële doelgroepen worden bepaald voor
therapeutische interventie met bestaande of nieuwe farmacotherapie. Dit zal
leiden tot nieuwe benaderingen om het onderliggende abnormale substraat dat
verantwoordelijk is voor SCD en HF te wijzigen. Dienovereenkomstig is in een
recent rapport van een NIH-werkgroep over onderzoek naar HCM3 specifiek
aanbevolen om een prospectief onderzoek van de natuurlijke voorgeschiedenis uit
te voeren teneinde dergelijke risicomarkers te bepalen.

Primair:
Inzicht krijgen in de relatie tussen nieuwe risicomarkers (op basis van wat
volgt) en klinische uitkomst.
Secundair:
Een score te ontwikkelen op basis van het voorspellend model dat kan worden
gebruikt om het risico van een patiënt te evalueren op basis van diens
combinatie van risicofactoren.

Dit is een internationaale multicentrisch, observationeel, prospectief
onderzoek van patiënten met in onderzoekscentra in het Verenigd Koninkrijk,
Italië, Nederland en Duitsland waarbij klinisch gediagnosticeerde HCM,
patiënten worden uitgenodigd voor één onderzoeksvisite en daarna follow up
hebben door jaarlijks telefonisch contact. Tijdens de onderzoeksvistie zullen
gegevens over onderzocht bij de baseline met verzameling van demografische
gegevens, klinische risicofactoren, nieuwe markers afkomstig van CMR,
genotypering en serum biomarkers van collageenturnover en myocardschade worden
, ingeschrevenverzameld. Inschrijving vindt plaats gedurende een periode van 2
jaar en jaarlijks telefonisch follow up gedurende 3-5 jaar gevolgd (gemiddeld 4
jaar), met een jaarlijkse telefonische follow-up gedurende ten minste 10 jaar
met een jaarlijkse telefonische follow-up.

Risico's
1. Bloedafname en plaatsing van i.v. lijn:
Het risico van plaatsing van een i.v. lijn en bloedafname zijn blauwe plekken,
bloeding en lokale infectie. Een vagale reactie en flauwvallen door een van de
procedures komen zeer zelden voor (<1%).
2. CMR:
CMR is een veilige en niet-invasieve techniek zonder bekende risico's indien
onder adequaat toezicht uitgevoerd. Bij CMR wordt geen ioniserende straling
(röntgenstraling) gebruikt. Potentiële deelnemers met ferromagnetische
voorwerpen in hun lichaam of met geïmplanteerde hulpmiddelen die schade kunnen
oplopen door de magneet van de CMR-scanner worden uitgesloten. Alle deelnemers
die de ruimte van de scanner binnenkomen worden gecontroleerd op dergelijke
voorwerpen. De locatie is volledig uitgerust voor reanimatie (met inbegrip van
defibrillatie) voor het onwaarschijnlijke geval dat er een medische
noodsituatie ontstaat tijdens de scanprocedure.
De meeste mensen ervaren geen ongemak in een MRI-omgeving, maar de besloten
ruimte in een scanner kan potentieel ongemakkelijk voelen, vooral voor wat
oudere deelnemers. Het ongemak van het lange stilliggen zal worden beperkt door
de patiënt comfortabele kussens te geven en hem/haar in een gemakkelijke
houding te leggen. Mensen met een voorgeschiedenis van ernstige claustrofobie
zouden worden uitgesloten van deelname aan het onderzoek. De deelnemers krijgen
de gelegenheid om de scanner te zien voor de start van het onderzoek. Alle
deelnemers zouden bij de eerste scan zorgvuldig worden begeleid en mogen
desgewenst in elk stadium vertrekken. Eenmaal in de scanner zouden de
deelnemers direct kunnen aangeven als ze willen stoppen met de procedure door
in een peertje te knijpen dat ze vasthouden, of door dat mondeling te vragen.
Aangezien de MRI-scanner lawaaierig is, kunnen de deelnemers oordopjes en/of
een hoofdtelefoon krijgen om het lawaai te beperken en de communicatie tussen
hen en de onderzoekers te vergemakkelijken.
3. Gadolinium:
Gadolinium contrastmiddel wordt op grote schaal gebruikt voor klinische
indicaties bij CMR en is veilig. In enkele gevallen kan het lichte hoofdpijn,
uitslag en zeer zelden (< 1 op de 1000) een meer ernstige allergische reactie
veroorzaken. Deze bijwerkingen zijn omkeerbaar bij het stopzetten van de
infusie. Bij mensen met een verminderde nierfunctie kan het middel echter
leiden tot een zeldzame aandoening, nefrogene systemische fibrose (NSF)
genaamd; daarom mogen, overeenkomstig de richtlijnen van de afdeling en op
basis van de richtlijnen van de Food and Drug Administration, alle
onderzoeksdeelnemers met een geschatte glomerulusfiltratiesnelheid (eGFR) < 30
ml/min (nierziekte stadium 3-5) geen gadolinium krijgen. Voor dit onderzoek
worden alle potentiële deelnemers met een eGFR < 30 ml/min niet gerecruteerd.
Als er geen testresultaat is voor creatinine van de laatste 30 dagen of als de
onderzoekers het klinische besluit nemen dat er een nieuw testresultaat voor
creatinine nodig is, zal vóór de scan een bloedtest worden gedaan om de
nierfunctie te controleren. De deelnemer krijgt geen gadolinium voordat dit
resultaat beschikbaar is. In het informatieblad krijgen de deelnemers hier
uitleg over.

Voordelen
Voor de deelnemers zou dit onderzoek tijd kosten; het zou geen rechtstreeks
voordeel opleveren voor de deelnemers zelf.