Goal-directed perfusie: een multicenter, prospectief, gerandomiseerd, gecontroleerde studie.

Voorgaande studies hebben aangetoond dat zuurstof aanbod (DO2) en CO2 productie
tijdens extracorporale circulatie (ECC) geassocieerd worden met de nierfunctie
na hartchirurgie. De kritische waarde voor DO2 ligt rond de 262-272ml/min/m2 en
daarmee corresponderend ligt de kritische waarde van de DO2/CO2 ratio rond de
5.0.
Patienten die een laagste DO2 of DO2/CO2-ratio onder de kritische niveau's
doorstaan tijdens ECC hebben een hogere incidentie van acuut nierschade na
hartchirurgie.
Deze observaties bieden een interpretatie voor de bekende negatieve effecten
van excessive hemodilutie tijdens ECC, ondersteund door vele studies waarbij
een associatie werd gevonden tussen het laagste hematocriet (Hct) tijdens ECC
en ongewenste gevolgen (vooral nier gerelateerd).
Het is redelijk een hypothese te formuleren waarin een lage DO2 de ischemische
schade van de nieren kan veroorzaken, waarbij de nieren vanwege hun bijzondere
circulatie bijzonder gevoelig zijn voor een afname in zuurstof aanbod.
Daartegenover, er is geen bewijs dat een strategie gericht op het specifieke
doel om de kritische waarden van DO2 tijdens ECC te vermijden zouden leiden tot
een afname van de incidentie van postoperatieve acute nierschade.

De huidige studie is opgezet om de hypothese te toetsen dat een strategie
gebaseerd op een doel gerichte perfusie, gericht op het voorkomen van een DO2
onder de kritische waarde, effectief is in het beperken van postoperatieve nier
schade.

Meerdere centra , internationaal (Canada, VS, Australië, NieuwZeeland, Europa),
prospectief gerandomiseerd en gecontroleerde studie.

Patienten worden at random toegewezen aan de controle of GDP (goal directed perfusion) groep. Randomisatie wordt lokaal uitgevoerd op basis van een computer gegenereerd schema. Patienten in de controle groep worden behandeld volgens de lokale standaard, waarbij flow wordt ingesteld op basis van temperatuur en body surface area. Transfusie vindt plaats volgens de lokale standaard. In de GDP groep wordt de flow gereguleerd om een DO2 > 280 ml/min/m2 te handhaven. Transfusie met erytrocyten concentraat (E.C.) wordt getriggered door een SvO2< 68% (>10min) en/of een O2 extractie ratio >40%. De belangrijkste interventie in het GDP protocol om de DO2 richtwaarde te bereiken is het verhogen van de pomp flow. Een aanvullende interventie is het toepassen van hemofiltratie om het Hct te verhogen (dit geldt ook voor de controle groep). Transfusie protocol: 1. Tijdens ECC: noodzaak transfusie E.C. bij Hct < 18%. In het algemeen geen transfusie bij Hct>21%. Echter op basis van individueel oordeel dat de patient bloed nodig heeft zijn transfusies toegestaan bij een Hct tussen 22% en 24%. Dit wordt wel geregistreerd als overtreding van het protocol, maar de patiënt wordt niet teruggetrokken. 2. Na ECC: Hct < 18%; transfusie met E.C. is noodzakelijk. Bij een Hct tussen 19% en 23% zijn transfusies met E.C. toegestaan. Bij een Hct tussen de 24% en 30% zijn transfusies met E.C. in het algemeen verboden. Transfusie van E.C. op basis van individuele beoordeling van de arts zijn toegestaan, maar worden gezien als overtreding van het protocol, maar de patient wordt niet teruggetrokken uit de studie. Bij een Hct > 30% zijn transfusies van E.C. niet toegestaan.

Het sturen van de perfusie door de hartlongmachine op basis van het
zuurstofaanbod brengt geen risico mee voor de patient. De interventie vindt
plaats terwijl de patient onder anesthesie is, waarmee de belasting voor de
patient minimaal is.