Biomedische interventies voor HIV preventie onder MSM in Amsterdam: een demonstratie project

Anno 2014 in Nederland verspreidt hiv zich voornamelijk voor onder mannen die
seks hebben met mannen (MSM). De aantallen nieuwe hiv infecties in deze groep
blijven hoog: in 2012 waren 700 (67%) van de 1051 nieuwe hiv-infecties in
Nederlands bij MSN (bron: Stichting HIV monitoring report 2013), ondanks het
brede aanbod van preventie interventies. De trend van een licht stijgende en
voortdurende hiv overdracht is zichtbaar sinds 1996 toen effectieve combinatie
antiretrovirale therapie beschikbaar kwam. Hierdoor is hiv van een dodelijke
ziekte veranderd in een chronische ziekte met een goede levensverwachting.
Nieuwe preventie strategieën zijn dus nodig om de voortdurende transmissie van
hiv te beperken.
De effectiviteit van een nieuwe biomedische interventie voor hiv-negatieve
risicogroepen, namelijk Pre-expositie profylaxe (PrEP) werd onlangs beschreven
in de internationale literatuur: deze biedt additionele bescherming tegen hiv
infecties. In de iPrEx studie (Grant RM et al, N Engl J Med 2010), werd Truvada
(tenofovir disoproxil fumarate en emtricitabine) in een gerandomiseerde
placebo-gecontroleerde studie gegeven aan hiv-negatieve MSM met risicogedrag.
De kans op hiv-seroconversie daalde met 44%; bij goede therapietrouw liep de
bescherming op tot 92%. De open label follow-up studie (iPrEx OLE) toonde
tevens een risico-reductie die afhankelijk bleek van de hoeveelheid medicijn in
bloed.
PrEP is dus een bewezen effectieve strategie, althans in een research setting,
om hiv te voorkomen bij hoog-risicogroepen zoals MSM. Of PrEP ook haalbaar is
in de dagelijkse praktijk, moet nog onderzocht worden. De Centers of Disease
Control and Prevention (CDC) in de US en de World Health Organization stellen
dat PrEP voor MSM een aanvulling is op bestaande hiv preventie maatregelen.
Twee belangrijke aandachtspunten bij de implementatie van PrEP zijn
therapietrouw en risicogedrag. Van therapietrouw is in eerdere trials
aangetoond dat die soms inadequaat was waarmee de effectiviteit van de
interventie laag wordt (FEM PREP trial: Damme van L et al, VOICE Study:
Marrazzo J et al,). Hiervoor zal dus veel aandacht nodig zijn. Eerdere
ervaringen met risicogedrag onder MSM laten zien dat er een toename in
risicogedrag was toen hiv-effectieve therapie beschikbaar kwam. Echter zowel de
iPrEx studie als de iPrEx open label extension studie tonen juist een daling in
risicogedrag. Voordat PrEP op grotere schaal geïmplementeerd kan worden zal
bewezen moeten worden dat toename van risicogedrag de positieve effecten van
PrEP niet teniet doet.

Het doel van dit onderzoek is om de haalbaarheid, effectiviteit, veiligheid en
toepasbaarheid van twee HIV preventie methoden te bestuderen: dagelijks en
intermitterende PrEP, aan mannen die seks hebben met andere mannen (MSM) met
een verhoogd risico op hiv.

De hypothesen die getoetst gaan worden luiden als volgt:

De GGD Amsterdam kan hiv negatieve MSM met een verhoogd risico op het oplopen
van een hiv infectie die geïnteresseerd zijn in nieuwe biomedische preventie
opties, identificeren, adequaat informeren en PrEP verstrekken. De GGD zal
onderzoeken of MSM een adequate eigen keuze kunnen maken en therapietrouw
kunnen zijn aan de gekozen interventie en onderzoeken wat het gebruik, de
acceptatie en de uitvoerbaarheid zijn.

Evaluatie van een demonstratiestudie waarbij 2 verschillende interventies
worden aangeboden aan MSM met risicofactoren voor een hiv infectie.

Toelichting:

Er zal een demonstratieproject worden opgesteld waarin we twee nieuwe
biomedische interventies zullen toepassen. Het doel is om de hiv negatieve
groep die het hoogste risico loopt om een hiv infectie op te lopen te
identificeren en te includeren. Uit eerdere onderzoeken (Janssen IA et at, AIDS
2011; Heuker J et al, AIDS 2012) weten we dat dat de groep is van mannen die
seks hebben met mannen, die zich presenteren met een soa of onbeschermde anale
seksuele contacten met losse partners hebben of die na een risicovolle seks met
een verzoek om post-expositie komen. We zullen deelnemers werven via de soa
poli bezoekers en onder de hiv-negatieve deelnemers van het MS2 cohort; ook
zullen we via diverse online en offline kanalen deze interventies onder de
aandacht brengen van de doelgroep. Alle bezoekers van de soa poli zullen worden
uitgenodigd om zich te laten screenen op geschiktheid voor deelname. Er zullen
2 interventie armen zijn: (1) dagelijkse pre-expositieprofylaxe (PrEP); (2)
intermitterende PrEP, waarbij PrEP volgens een vast schema voor en na seksueel
contact wordt ingenomen. De deelnemer kan, na uitgebreide voorlichting, zelf
kiezen welke interventie hem het meest passend lijkt. Alle deelnemers zullen 4
keer per jaar worden gecontroleerd op soa*s en hiv en zullen worden
gecontroleerd op bijwerkingen en therapietrouw. Alle deelnemers zullen
vragenlijsten invullen over gedrag, bijwerkingen, ervaringen, etc. Er zullen,
afhankelijk van beschikbare financiering, diverse therapietrouw-ondersteunende
instrumenten worden ingezet zoals het bepalen van medicijnspiegels in het
bloed, motivational interviewing, pill counts en dagboeken.
Het doel is om maximaal 370 deelnemers te werven De Interventies zullen worden
aangeboden tot 1 juni 2018 (9 maanden na de laatste inclusie). Follow-up zal
dan nog 6 maanden langer doorgaan om verandering van gedrag te kunnen meten.
Het streven is om in maart 2015 te starten. Alle contacten met de deelnemers en
bezoeken zullen plaats vinden op de soa poli. Gegevens worden verzameld en
opgeslagen in een database. Analyse van gegevens zal plaatsvinden in 2016
(interim analyse) en 2018 (definitieve analyses) met behulp van standaard
statistische methoden.

1. dagelijks PrEP 2. intermittende PrEP

belasting: 4 keer per jaar een bezoek van ongeveer 30 minuten aan de soa poli
voor screening op hiv en soa's. Venapunctie met afname van 25 ml bloed,
inleveren van urine, afname van swabs van proctum en pharynx). 4 keer per jaar
invullen van een vragenlijst over ervaren gezondheid, belasting van het
onderzoek, aantal seksuele partners, onbeschermde of beschermde seksuele
activiteiten. Bijhouden van een online dagboekje over therapietrouw en
(on)beschermde seksuele contacten. Geen risico's.

Dagelijks of intermitterend een tablet Truvada innemen. Risico op bijwerkingen,
echter deze medicatie is veilig en al sinds 2004 op de markt als geregistreerd
hiv medicijn.

Voordelen: extra screening op hiv en soa waardoor eerder behandeld kan worden;
extra bescherming tegen HIV, zoals aangetoond in eerdere studies (44% risico
vermindering tot 94% bij goede therapietrouw)