Behandeleffecten van een kortdurende intensieve behandeling (8 dagen) van obsessief compulsieve stoornis en paniekstoornis bij patiënten die nonresponder zijn op een eerdere cognitieve gedragstherapeutische behandeling.

Volgens de multidisciplinaire richtlijnen (CBO, 2011) voor patiënten met een
obsessieve compulsieve stoornis (OCS) en paniekstoornis met en zonder
agorafobie (PS(A)) is ambulante Cognitieve Gedragstherapie Therapie (CGT) en
dan met name exposure en responspreventie (ERP), de eerste keuze van
behandeling. De effectiviteit van ERP is eveneens bij kinderen en adolescenten
bewezen (Skarphedinsson, 2015).
Een aanzienlijke groep van patiënten ( 25-35%) heeft echter onvoldoende effect
van ambulante CGT op hun paniek- en dwangklachten, de zogenaamde nonresponders.
Deze nonrespons brengt een risico met zich mee: de patiënt (en zijn familie)
raakt gedemotiveerd, de kosten worden hoger, (maatschappelijk) herstel duurt
langer en vanwege demotivatie kan de patiënt drop-out worden.
Behalve een uitgebreid stappenplan op het gebied van farmacotherapie voorziet
de Multidisciplinaire Richtlijn nauwelijks in richtlijnen bij nonrespons. Toch
kan men zich afvragen of het toepassen van farmacotherapie de beste keuze is,
wanneer succes uitblijft na een eerste stap met CGT.
Farmacotherapie is immers minder kosteneffectief (Furukawa & Watanabe, 2006) en
verbetering van de klachten wordt door de patiënt snel toegeschreven aan de
farmacotherapie waardoor self efficacy achterblijft, afbouw moeilijker zal gaan
en het risico op terugval groter wordt (Raffa et al., 2008). Andere, latere
stappen in de Multidisciplinaire Richtlijn zoals intensiveren naar
dagbehandeling of klinische behandeling, zijn expert based en niet evidence
based, mede doordat wetenschappelijk onderzoek met nonrespondersmiddelen random
controlled trials nauwelijks haalbaar is .
ERP is de belangrijkste interventie binnen de behandelingen van
angststoornissen. Daarbij is het doel dat de patiënt zijn meest gevreesde
situatie opzoekt en geen veiligheidsgedrag vertoont om zijn angst te
onderdrukken. Zodoende leert de patiënt op verschillende niveaus dat zijn
angstige verwachting niet uitkomt en zal zijn angstniveau dalen. In de praktijk
ziet men geregeld dat bij het uitvoeren van ERP het de patiënt niet goed lukt
om zich aan zijn thuisopdrachten te conformeren. Deze roepen immers veel angst
op.
Het doen van thuisopdrachten is echter direct gecorreleerd aan de uitkomsten
van behandeling (LeBeau, Davies, Culver, & Craske, 2013). Meer controle hebben
over de uitvoering van de ERP en zodanig een *hogedruk pan* creëren waarbij de
patiënt wel optimale exposure doet aan zijn gevreesde situaties zonder
veiligheidsgedrag zou een methode kunnen zijn om de groep nonresponders toch
tot responders te laten worden. Ook de familieleden leren dan hoe ze om moeten
gaan met de patiënt met OCS.
Een lange intensieve behandeling van maanden is vaak vanwege de continuïteit
met het gezinsleven, werk, school, sociale netwerk en vanwege de behandelkosten
niet wenselijk en misschien ook niet nodig wanneer een korte intensieve
behandeling een goede focus aanbrengt. De focus moet dan liggen op de
interventie waarvoor de meeste evidentie voor effect helder is, namelijk ERP.
Intensieve behandelingen, waarbij in een aantal dagen (2-10) zogenaamde
intensieve exposure of flooding wordt toegepast hebben zeer goede resultaten
voor zowel OCS (o.a. Abramowits, Foa, & Franklin, 2003; Oldfield, et al., 2011;
) als PS(A) (o.a. Bitran, Morisette, Spiegel, & Barlow, 2008; Wambach & Rief,
2012) bij volwassenen. Ook bij jongeren is deze manier van behandelen effectief
(Whiteside et al., 2014).
Er zijn ons echter maar twee studies bekend die volwassen patiënten die eerder
nonresponder waren op CGT als doelgroep voor een kortdurende intensieve
behandeling hebben geïncludeerd. Van der Heiden en collega*s behandelden
patiënten (n=8) met PS(A) die nonresponder waren op een eerdere behandeling
met CGT. Zij vonden een grote effectsize en een redelijke mate van klinische
verbetering. Dit was echter een open trial, zonder controlegroep of
randomisatie. Dettore, Pozza, and Coradeschi (2013) behandelden in een open
trial 48 OCD patients. Effect sizes waren hier hoog te noemen.

Overwaal biedt kortdurende intensieve behandeling (KIB) voor nonresponders. Dit
is een expert based behandeling. Wetenschappelijke evidentie dat nonresponders
significant kunnen profiteren van deze behandeling ontbreekt echter nog.

Primair Doel:
1. Vaststellen of deze behandeling bijdraagt aan een reductie in klachten
behorende bij paniekstoornis of obsessieve-compulsieve stoornis


Secondaire Doelen:
1. Wat is het effect van de behandeling op depressieve klachten?
2. Wat is het effect van de behandeling op kwaliteit van leven?
3. Hoe ervaren patienten de behandeling?
4. Hoeveel patienten vallen uit de behandeling of weigeren een dergelijke
intensieve behandeling?

Er is gekozen voor een multipele baseline N=1 design. Een multiple baseline
design is een experimentele studie die geschikt is voor onderzoek naar effecten
van behandeling waarbij de kans op spontaan herstel klein is ( zoals bij OCS en
Paniekstoornis). Dit is het geval bij nonresponders op eerdere adequate CGT bij
PS(A) en OCS.
Patiënten krijgen allemaal dezelfde interventie maar worden random toegewezen
aan verschillende tijdsperiodes voor en na de behandeling waarin de symptomen
wekelijks worden gemonitord. Door de verandering in symptomen over de tijd
wekelijks te meten, kan de causale relatie tussen interventie en
behandelresultaat worden vastgesteld. De onderzoeksperiode van 22 weken wordt
opgedeeld in 4 fasen:
Hoewel een randomized conrolled trial (RCT) als de gouden standaard wordt
beschouwd als het onderzoeksdesign voor nieuwe interventies, kleven er ook een
aantal nadelen aan. Er zijn veel proefpersonen nodig en de kosten zijn hoog.
Net als een RCT kan een multiple baseline design aantonen dat de te onderzoeken
behandeling de verandering in symptomen veroorzaakt en dat deze verandering
significant is, in tegenstelling tot een open trial. Vergeleken met een RCT is
er een beperkt aantal proefpersonen nodig en functioneren deze proefpersonen
als hun eigen controlegroep (Hawkins et al., 2007; Onghena, 2005; Onghena &
Edgington, 2005).

De huidige studie bestaat uit 4 fases:
T0 Screening
T 1 Baseline KIB 2-8 weken
T2 Actieve interventie ( 6 weken) : KIB 2 weken van 8 dagen en 4 weken: 1
boostersessie per week
T3 Post treatment fase KIB 2-8 weken plus 2 weken tot aan FU
T4 Follow up na 18 weken na start baseline ( duur 4 weken)

De totale duur is 22 weken. Gedurende de fases zijn er wekelijkse interview
afnames (meestal per telefoon).
10 PD patienten en 10 OCS patienten (leeftijd tussen 18 en 65 jaar) en 10 OCS
patiënten (leeftijd 15-17 jaar) zullen worden geincludeerd in de studie.

Er zijn 7 verschillende baseline randomisaties mogelijk;
1. 2 weken wachttijd voor K.I.B.- 8 weken post treatment (1 PS, 1 OCS)
2. 3 weken wachttijd voor K.I.B.- 7 weken post treatment (1 PS, 1 OCS)
3. 4 weken wachttijd voor K.I.B.- 6 weken post treatment (2 PS, 2 OCS)
4. 5 weken wachttijd voor K.I.B.- 5 weken post treatment (2 PS, 2 OCS)
5. 6 weken wachttijd voor K.I.B.- 4 weken post treatment (2 PS, 2 OCS)
6. 7 weken wachttijd voor K.I.B.- 3 weken post treatment (1 PS, 1 OCS)
7. 8 weken wachttijd voor K.I.B.- 2 weken post treatment (1 PS, 1 OCS)

Behandeling: Alle patienten krijgen dezelfde behandeling: intensieve CGT met ERP. CGT is de eerste keuze behandeling bij de behandeling van angststoornissen (van Balkom et al., 2013). Intensieve behandeling van 2-8 dagen is effectief gebleken in verschillende gecontroleerde studies met OCS patienten (b.v. Abramowitz, Foa, & Franklin, 2003; Oldfield, et al., 2011) en voor PS (b.v. Bitran, Morisette, Spiegel, & Barlow, 2008; Wambach & Relief, 2012). In de huidige studie zullen patienten intensieve behandeling krijgen gedurende 8 dagen, in 2 weken. Patienten starten in de ochtend in de instelling. Na een cognitieve gedragstherapeutische sessie van 90 minuten, waarin behandeldoelen en oefeningen worden besproken, gaan patienten binnen en buiten de instelling exposure oefeningen doen. PD patienten gaan bijvoorbeeld interoceptieve exposure oefeningen doen, met het openbaar vervoer, of naar drukke plaatsen. OCS patienten gaan bijvoorbeeld ziekenhuizen, hun eigen huis, etc om exposure opdrachten uit te voeren. De ouders van de jongeren krijgen psycho-educatie en handvaten over hoe om te gaan met de OCS klachten van hun kind. De behandeldagen zijn: maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag. De dagen thuis (woensdagen en weekend) zullen gebruikt moeten worden door de patiënt om het geleerde door te zetten en in de praktijk te brengen. Patienten kunnen hun partner of belangrijke ander meenemen in de ochtendsessies om ook aan hen psycho-educatie te geven en ondersteuning in de response preventie te vragen. Na de 8 dagen intensieve behandeling zijn er 4 wekelijkse boostersessies van 90 minuten en een evaluatie sessie. In de boostersessies zullen enkele exposure oefeningen herhaald worden en zal response preventie besproken worden. Ook zal er, wanneer noodzakelijk, orientatie op andere belangrijke levensgebieden besproken worden in maximaal 4 sessies. Therapeuten: De therapeuten zijn een vast team van gekwalificeerde en ervaren CGT behandelaren, werkenden en opleidelingen. Zij werken allemaal bij Overwaal, TOP GGZ, centrum voor angststoornissen. Overwaal heeft een uitgebreide ervaring en expertise op het gebied van diagnosticeren en behandelen van PS en OCS. Supervisie zal worden gegeven door dr. M. Kampman, klinisch psycholoog en CGT behandelaar bij Overwaal. Voor de behandeling van jongeren is er een samenwerking met het jeugdteam van ProPersona. Behandelintegriteit De behandelintegriteit wordt gewaarborgd door: 1. de behandeling wordt gegeven aan de hand van werkboeken/protocollen 2. supervisie over e behandeling 3. wekelijkse vergaderingen/besprekingen 4. registratie van sessies, aantallen, tijdsduur en inhoud

Belasting bestaat uit het over langere periode invullen van vragenlijsten en
afname van interviews in vergelijking met patiënten die niet deel nemen aan dit
onderzoek zijn dit ongeveer 12 extra metingen ongeveer 5-7 uur totaal over een
periode van 22 weken.
Binnen ProPersona worden met Routine Outcome Monitoring (ROM) op regelmatige
basis al vragenlijsten afgenomen. Dit is standaardprocedure.