Duloxetine voor chronische pijn bij artrose; is het een belangrijk alternatief?

Artrose is een veelvoorkomende chronische aandoening van het bewegingsapparaat
en is in Nederland een belangrijke beperkende factor voor de fysieke conditie
van patiënten. De meeste patiënten worden in de eerste lijn behandeld, waarbij
de huisarts een belangrijke rol heeft in het behandelen van de pijnklachten.
De huidige pijnstillers hebben echter maar een beperkt effect op de
pijnklachten. Hierom is nieuwe medicatie tegen deze pijnklachten nodig, mede
omdat er geen mogelijkheden zijn om het proces van artrose te vertragen of te
stoppen. De enige uitzondering hierop is het plaatsen van een
gewrichtsprothese, deze ingreep is echter duur en de levensduur van een
prothese is beperkt.
Tot nu toe is het effect van pijnstillers alleen onderzocht voor de totale
groep patiënten. Er zijn echter aanwijzingen dat pijnklachten bij artrose door
verschillende mechanismen wordt veroorzaakt. Zo bestaat er nociceptieve pijn
in het gewricht, perifeer gesensibiliseerde pijn door inflammatoire factoren en
centraal gesensibiliseerde pijn (soms ook neuropathische pijn genoemd).
Centrale sensibilisatie ontstaat mede door minder inhiberende effecten van
descenderende zenuwbanen op de pijncircuits in het centrale zenuwstelsel. De
inhibitie door deze zenuwbanen wordt gemedieerd door noradrenaline en
serotonine. Dit soort pijn komt bij een groot aantal patiënten met chronische
pijn bij artrose voor (37%) en deze pijn reageert waarschijnlijk slechter op de
huidige pijnstillers.
Amitriptyline wordt een veel voorgeschreven bij neuropathische pijn. Er zijn
geen studies verricht naar het effect van amitriptyline op chronische
pijnklachten bij heup- en knieartrose. Duloxetine wordt geadviseerd bij de
pijnbehandeling van artrose in de meest recente richtlijn van de Osteoarthritis
Research Society International (OARSI). In Nederland is duloxetine
geregistreerd bij depressies en bij perifere neuropathische pijn bij diabetes
mellitus. Duloxetine heeft een ander werkingsmechanisme dan amitriptyline.
Duloxetine is een serotonine noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) en
versterkt de inhiberende werking van de descenderende zenuwbanen op de
pijncircuits in het centrale zenuwstelsel. Over het werkingsmechanisme van
amitriptyline, een tricyclische antidepressivum (TCA), is minder bekend. Een
hypothese is dat deze ook de reuptake van serotonine en noradrenaline
verminderd, maar minder selectief dan een SNRI. Verschillende placebo
gecontroleerde, gerandomiseerde trials laten zien dat duloxetine een effectieve
pijnstiller is. Deze onderzoeken werden verricht in de tweede lijn en follow-up
was tien tot zestien weken. Het is niet bekend of duloxetine effectief en
kosten-effectief is als derdelijns pijnmedicatie in de huisartsenzorg. Ook is
onduidelijk of de pijnstilling effectiever is bij patiënten met een
neuropathische kenmerken.
De huidige medicamenteuze behandeling van pijn bij artrose is stapsgewijs,
gebaseerd op de WHO pijnladder. Er wordt gestart met paracetamol, wat een
relatief veilig middel is. Wanneer paracetamol faalt, dan worden
achtereenvolgens een NSAID, tramadol of een ander opioïd voorgeschreven. Deze
middelen zijn vaak gecontra-indiceerd of hebben bijwerkingen. Het is daarom
van belang om effectieve en relatief veilige medicatie te hebben wanneer de
huidige beschikbare pijnmedicatie niet afdoende is. Dit kan de kwaliteit van
leven van patiënten verbeteren en mogelijk ook de noodzaak voor het plaatsen
een gewrichtsprothese uitstellen.

Deze studie wil antwoord geven op de vraag of duloxetine effectief is als
derdelijns pijnmedicatie voor chronische pijn bij artrose in vergelijking met
de gebruikelijke zorg (bij falen of contra-indicaties voor een NSAID).
Daarnaast zal worden gekeken of duloxetine kosteneffectief is. Tenslotte zal
worden bekeken of de aanwezigheid van een neuropathische pijn component de
respons op de behandeling verbetert en of deze karakteristiek noodzakelijk is
voor een kosteneffectieve behandeling.

Open gelabelde, cluster gerandomiseerde trial waarbij de gebruikelijke zorg
vergeleken wordt met duloxetine als derdelijns medicatie.

Patiënten in de interventiegroep worden gedurende 1 jaar behandeld met duloxetine 1dd60mg naast de standaard zorg. De controlegroep wordt volgens de huidige NHG-richtlijnen behandeld met naast medicamenteuze behandeling voorlichting, leefstijladviezen, fysiotherapie en dieetadviezen.

Patiënten in de duloxetine arm kunnen baat hebben van het pijnstillende effect
van duloxetine. Zij kunnen bijwerkingen ervaren van duloxetine. Duloxetine is
een geregistreerd medicijn in Nederland. Bijwerkingen van dit middel zijn
bekend. In de eerdere verrichte onderzoeken naar duloxetine bij artrose
patiënten zijn geen onverwachte bijwerkingen opgetreden.
Bij de patiënten die de gebruikelijke zorg krijgen, worden geen extra risico's
verwacht.
Beide groepen patiënten vullen op 5 momenten tijdens de studie vragenlijsten
in, dit kan als een belasting worden gezien door patiënten.