Verlenging van poplitea blok door toevoeging van clonidine als additivum bij enkel- en voetchirurgie

Ossale enkel- en voetchirurgie gaat vaak gepaard met matige tot ernstige
postoperatieve pijn. Een poplitea blok wordt bij deze ingrepen regelmatig
toegepast voor peri- en postoperatieve pijnbestrijding. De duur van de
postoperatieve blokkade verschilt per patiënt, maar heeft ook te maken met het
volume en de concentratie van lokaal anestheticum { Schoenmakers,Karin P.W.
2012; Kim,Wonkyo 2012; Fredrickson,Michael J. 2012;}
Gemiddeld geeft het gebruikte lokaalanestheticum, levobupivacaine, bij een
popliteablock ongeveer 12 uur postoperatieve pijnstilling {Cooper J, Benirschke
S 2004; Rongstad K, Mann RA 1996}. De meeste patienten krijgen dus pijn in de
nacht na de operatie. Door gebruik te maken van additieven naast de
gebruikelijke lokaalanesthetica kan de postoperatieve blokkade verlengd worden.
Het doel van de studie is om te zien of bij het toevoegen van clonidine de
werkingsduur van het lokaalanestheticum wordt verlengd. Verder willen wij
kijken of dit effect heeft op de patienttevredenheid en overige postoperatieve
complicaties.

Levobupivacaine wordt reeds veelvuldig gebruikt als loco-regionaal
anestheticum. Clonidine kan gebruikt worden als additief {Brummett,Chad M.
2011} ter verlenging van het blok, alleen over de meerwaarde op het gebied van
de werkingsduur van het popliteablock is weinig bekend {YaDeau,Jacques T.
2008; 39 Petroheilou,Kalliopi 2012}. Door middel van ons onderzoek willen wij
nauwkeurig gaan kijken of clonidine een significante verlenging geeft van de
pijnblokkade zodat wij dit als * standard care* kunnen gaan toevoegen bij onze
locoregionale blokkades.

Primaire eindpunten:
Verlengen van postoperatieve pijnstilling door bepalen van First Analgesic
Request (FAR) (uitgedrukt in minuten na het prikken van het blok)
{Schoenmakers, 2012}

Secundaire eindpunten:

NRS scores, gemeten om 18.00 uur en 21.00 uur postoperatief. Tevens om 08.00 op
de postoperatieve dag.
Analgeticabehoefte (naast de PCM); d.m.v. aantal Oxycontin en Oxynorm verstrekt
(via EVS uit te lezen)
Patiënttevredenheid dmv PSQ-18 {Thayaparan,A.J. 2013;}
Bijwerkingen (hypotensie, sedatie en misselijkheid)

Deze studie is een prospectief gerandomiseerde studie waarbij de eerst
behandelde groep (controlegroep) een poplitea blok krijgt waarbij 150 mg
levobupivacaine gegeven wordt. (30 cc van levobupivacaine 0,5%). Daarnaast
krijgt de patient algehele narcose of een spinaal. In de tweede behandelde
groep wordt naast 150 mg levobupivacaine ook nog 105 microgram clonidine bij
het poplitea blok (clonidinegroep) en krijgt de patient ook algehele narcose of
een spinaal. Het is een dubbelblind onderzoek, dus de toediener krijgt 3
spuiten van 10 cc. Op de spuiten staat alleen het onderzoeksnummer.

Het poplitea blok wordt verricht met echo en neurostimulator (stimulatie tot
0,4 mA, waarna inspuiten medicatie perineuraal) {Sala Blanch,X. 2009;
Robards,Christopher 2009} . Het blok moet boven de zenuwbifurcatie geprikt
worden {Sala-Blanch,Xavier 2012;Tran,De Q.H.e..Q.H. 2013}.

Studieduur en setting
De studie setting is OK/verpleegafdeling en omvat de peri-operatieve periode
tot ontslag op de 1e postoperatieve dag na enkel/voetchirurgie. De registratie
in het kader van de studie start op de holding waar het loco-regionale blok
wordt geprikt (poplitea blok). Er wordt preoperatief gerandomiseerd o.b.v.
studienummer door de apotheek. Deze weet welke patient studiemedicatie krijgt
en welke niet. De toediener en onderzoekers zijn hiervan niet op de hoogte. Bij
calimiteiten moeten via de apotheek de code worden verbroken. De studie is dus
dubbelblind. De studie eindigt bij ontslag op de 1e postoperatieve dag. Voor
patienttevredenheid vragenlijsten kunnen patienten nog gemaild worden
postoperatief.

Studiemedicatie
Controlegroep: 3 x 10 cc levobupivacaine 0,5% + 0,7 cc NaCl 0,9%

Clonidinegroep: 3 x 10 cc levobupivacaine 0,5% + 0,7 cc clonidine (150 mcg/ml)

Studiebeloop
Na het prikken van het poplitea blok krijgen patienten op de OK algehele
anesthesie (vorm en uitvoering worden overgelaten aan de desbetreffenden
anesthesioloog). Aanvullende analgetica peroperatief worden geregistreerd. Als
er sprake is van een failed blok wordt patiënt opgeladen met morfine
postoperatief en zal een PCA-pomp meegegeven worden vanaf de verkoever. Dit zal
in het pijndagboek worden genoteerd. De patient zal pijnscores en
tevredenheidsscores bijhouden tot ontslag op de 1e postoperatieve dag.

Alle patiënt krijgen preoperatief 1000 mg paracetamol en dit beleid wordt
gecontinueerd op de afdeling (4 dd 1000 mg paracetamol). Er worden geen NSAID*s
gegeven. Als escape en voor meting van First Analgesic Request (FAR) krijgt
patient 10 miligram Oxycontin en 5 miligram Oxynorm (voor middel van het
Electronisch Voorschrijf Systeem kan de exact tijd van voorschrijven worden
genoteerd in het electronische patienten dossier). Daarna kan patient op
verzoek extra 5 mg Oxynorm krijgen (met tussenpauzes van 1 uur, tot een maximum
van 6 stuks). Mocht deze escape niet afdoende zijn dan moet er contact worden
gezocht met de dienstdoende anesthesioloog voor overleg over uitbreiding van
het pijnbeleid.

Pre-, peri- en post-operatief worden complicaties bijgehouden (zoals langdurige
hypotensie, misselijkheid, sedatie en failed block).
Na de operatie wordt op de verkoeverkamer de eerste pijnscore (NRS) genoteerd.
Tevens wordt er gekeken naar niveau van sedatie, hypotensie en misselijkheid
direct postoperatief. Om 18.00 en 21.00 uur wordt de pijnscore (NRS) genoteerd
op de afdeling in het pijndagboek. Het tijdstip van FAR wordt electronisch
geregistreerd en is af te lezen in het electronisch patientendossier. Verder
zal ook genoteerd worden of patiënten misselijk zijn en of er sprake is van
hypotensie. Overige bijwerken zulllen worden genoteerd. Aantekeningen hiervan
worden in het EPD ingevuld.
Pijnscores worden bijgehouden in het pijndagboek tot ontslag op de 1e
postoperatieve dag. Pijnbeleid voor thuis is 4 x 1 gram paracemtamol en 5 mg
oxynorm (maximaal 6dd). Tevredenheidsonderzoek (PSQ-18 vragenlijst) zal 7 dagen
na de OK per email worden verstuurd. Als patienten geen toegang tot internet
hebben dan zal deze schriftelijk worden verstuurd (inclusief een
retourenvelop). Email-adres zal worden gevraagd en worden opgeschreven op het
informed consent.

Het geven van clonidine perineuraal naast de levobupivacaine.

Door toevoegen van clonidine kan tijdelijke hypotensie ontstaan welke wij met
medicatie kunnen opvangen. De patienten moeten verder op de operatie-dag en 1e
postoperatieve dag een pijndagboek bijhouden waarin zij in het kort de
pijnscores en bijwerkingen moeten noteren.