Een observationele gecontroleerde studie over vaginale doorbloeding en het seksueel functioneren na de behandeling van baarmoederhalskanker in een vroeg stadium

Vrouwen die zijn behandeld voor een cervix carcinoom rapporteren op de lange
termijn meer seksuele klachten, zoals verminderde lubricatie, dyspareunie,
vernauwing en/of verkorting van de vagina, zowel in vergelijking met voor de
behandeling als in vergelijking met gezonde controles. De primaire behandeling
van vrouwen met vroeg stadium (FIGO IA2-IIA) cervix carcinoom is een radicale
hysterectomie met pelviene lymfeadenectomie (RHL). Tegenwoordig wordt voor
stadium IA2-IIA meestal een RHL Wertheim operatie uitgevoerd gebaseerd op de
Meigs of Okabayashi methode (RHL-WM of RHL-WO, Piver type III). In het LUMC
wordt sinds 2001 een zenuwsparende RHL-WM uitgevoerd en in het AMC wordt een
conventionele RHL-WO uitgevoerd.
Bij de conventionele RHL raken de pelviene autonome zenuwen (in het bijzonder
de hypogastricus) beschadigd. Dit resulteert in een gestoorde autonome
innervatie van onder andere de bloedvaten in de vaginale wand. Hierdoor ervaren
patiënten mogelijk diverse postoperatieve klachten met betrekking tot het
seksueel functioneren, zoals dyspareunie. Een deel van de seksuele klachten die
worden gerapporteerd door deze vrouwen na behandeling wordt waarschijnlijk
verminderd door het verrichten van een zenuwgespaarde radicale hysterectomie,
omdat daarbij de pelviene autonome zenuwen expliciet worden gespaard.
In een eerste pilot studie van Pieterse et al (2008) werd een trend (p=.097)
gevonden dat zenuwsparende RHL RHL (n=10) een minder gestoorde vaginale
doorbloeding in respons op seksuele stimuli bij patiënten geeft, vergeleken bij
patiënten die waren behandeld door middel van conventionele RHL (n=13). De
vaginale doorbloeding na zenuwsparende RHL lijkt vergelijkbaar met vrouwen
zonder hysterectomie (n=14).
In ongeveer een derde van de vrouwen wordt de operatie gevolgd door
postoperatieve uitwendige radiotherapie (RT). Postoperatieve RT wordt toegepast
wanneer tijdens de operatie blijkt dat er sprake is van bepaalde risicofactoren
en de prognose verbetert na postoperatieve RT. Er wordt verwacht dat RT
vaginale veranderingen veroorzaakt door bestraling-geïnduceerde vaginale
fibrose, stenose en veranderingen van het vaginale slijmvlies, en dat die
veranderingen mogelijk eveneens samenhangen met een verminderde vaginale
doorbloedingsrespons in respons op seksuele stimuli. Eerdere studies hebben
aangetoond dat vrouwen die zijn behandeld voor een cervix carcinoom met RT
onder andere vaker verminderde lubricatie, dyspareunie klachten en een verkorte
en/of vernauwing van de vagina rapporteren (Pieterse 2013; Brand 2006; Jensen
2003). Mogelijk dat deze seksuele klachten voor een gedeelte verklaard zouden
kunnen worden door een verminderde vaginale doorbloedingsrepons na RT.
Ondanks dat de resultaten met betrekking tot overleving voor vroeg stadium
cervix carcinoom redelijk goed zijn, is de morbiditeit nog steeds een
belangrijk issue, waaronder seksuele dysfuncties op de lange termijn. Seksuele
problemen kunnen invloed hebben op de kwaliteit van leven. Na de behandeling
kunnen verschillende symptomen die gerelateerd zijn aan seksuele disfunctie een
bron zijn van distress.
Dit onderzoek bij vrouwen die zijn behandeld met een conventionele RHL-WO maakt
het mogelijk om te beoordelen wat de respectievelijke en individuele impact is
van de verschillende behandelmodaliteiten op de genitale doorbloeding en
subjectieve beleving van seksuele stimuli. De kennis die wordt opgedaan is van
groot belang bij de ontwikkeling van gepaste voorlichting en ondersteuning van
vrouwen die behandeld moeten worden of behandeld zijn voor vroeg stadium
cervixcarcinoom.

Deze studie beoogt een groep vrouwen te meten die zijn behandeld met
conventionele (niet zenuwsparende) radicale hysterectomie voor cervix carcinoom
(CC) in het Academisch Medisch Centrum (AMC). Met behulp van deze studie kan,
in combinatie met de gegevens van vrouwen die behandeld zijn met
zenuwgespaarde radicale hysterectomie voor CC zonder RT (P05.95) en met RT
(P10.066), en op leeftijd gematchte gezonde controles (P05.095), worden
onderzocht wat de individuele impact is van de (zenuwgespaarde) radicale
hysterectomie met en zonder uitwendige bestraling postoperatief op de vaginale
doorbloeding.
De kennis die wordt opgedaan is van groot belang bij de ontwikkeling van
gepaste voorlichting en ondersteuning van vrouwen die behandeld moeten worden
of behandeld zijn voor vroeg stadium cervixcarcinoom.
De hypothese is dat de groep vrouwen die zijn behandeld met een conventionele
RHL een slechtere vaginale doorbloedingsrespons vertoont in reactie op seksuele
stimuli dan de groep vrouwen die is behandeld met een zenuwsparende RHL,
terwijl de subjectieve beleving van de seksuele stimuli vergelijkbaar zal zijn.
De groep vrouwen die is behandeld met een zenuwsparende operatie zal
vergelijkbaar zijn met de groep gezonde controles op het gebied van de vaginale
doorbloedingsrespons. Daarnaast wordt exploratief onderzocht of RT de
vermindering van de beschadigde vaginale doorbloedingsrespons, zoals verwacht
na zenuwgespaarde operatie in vergelijking met conventionele RHL, teniet zal
doen (in verband met de mogelijke bestraling-geïnduceerde vaginale
bijwerkingen).

Het betreft een observationele studie bij vrouwen die zijn behandeld met
conventionele (niet-zenuwsparende) radicale hysterectomie voor CC. Bij deze
groep vrouwen wordt de vaginale pulsatie amplitude (VPA) en subjectieve
seksuele opwinding gemeten in reactie op seksuele stimuli door middel van
vaginale fotoplethysmografie. De uitkomsten van deze studie zullen worden
vergeleken met de data van een groep vrouwen die zijn behandeld voor CC met een
zenuwsparende radicale hysterectomie zonder postoperatieve RT (P05.095), een
groep behandeld met een zenuwsparende radicale hysterectomie met aanvullende RT
(P10.066), en een groep op leeftijd gematchte gezonde controles (P05.095) door
gebruik te maken van een between (4 patiënten groepen) X within (VPA-metingen)
study-design.
De studie is een multicenter trial: De VPA metingen zullen plaatsvinden in het
LUMC. Daarnaast wordt de studie tevens gecoördineerd vanuit het LUMC. De
deelnemers zullen vanuit het AMC worden geworven.

Geschikte vrouwen zullen een brief thuis gestuurd krijgen met daarbij
informatie over de studie. De vrouwen kunnen per e-mail of telefoon binnen twee
weken laten weten aan de onderzoeker of ze wel of niet geïnteresseerd zijn in
deelname. De onderzoeker zal vrouwen die niet hebben gereageerd opbellen.
Vrouwen die geïnteresseerd zijn in deelname zal telefonisch eerst meer uitleg
worden gegeven over de studie in detail, waarna ze worden gescreend op de in-
en exclusie criteria. Nadat iemand verbaal heeft toegezegd deel te willen nemen
tijdens het telefoongesprek wordt er een afspraak gemaakt en krijgt de
deelnemer de vragenlijsten thuis gestuurd. De deelnemers wordt gevraagd om de
vragenlijsten in te vullen voor hun bezoek aan het LUMC en te overhandigen na
het tekenen van het informed consent formulier.
Deel 1 (duur 0,5 uur): De deelnemer zal eenmaal een bezoek moeten afleggen in
het LUMC. Tijdens het eerste deel van dit bezoek zal er allereerst informed
consent worden verkregen middels een toestemmingsformulier. Daarin wordt
vastgelegd dat de onderzoeksgegevens vertrouwelijk en anoniem worden behandeld,
en dat de deelnemer op elk moment kunnen stoppen. De deelnemer overhandigt
vervolgens de vragenlijsten. Als de menopauzale status moet worden bepaald,
wordt vervolgens een buisje bloed afgenomen bij de deelnemer door de arts en
hoofdonderzoeker op dit project, een assistent onder zijn supervisie of het
zogenaamde *bloedpriklab* of the LUMC. Vervolgens wordt er een kort aantal
vragen gesteld om te kijken of er nog veranderingen zijn in de gezondheid van
de proefpersoon, in vergelijking met de telefonische screening tijdens de
werving. Hierna zal de onderzoeker uitgebreid uitleg geven over de procedure
van de vaginale fotoplethysmografie. Zij zal ook de gebruikte meetinstrumenten
laten zien en hier zorgvuldige instructies bij geven.
Deel 2 (duur 1 uur): Het tweede deel van het onderzoek omvat het experimentele
onderdeel waarbij de seksuele respons wordt gemeten door middel van vaginale
fotoplethysmografie tijdens neutrale en erotische filmfragmenten. De
proefpersonen zitten hierbij in een afgesloten ruimte. Na deze experimentele
procedure zal een kort exit-interview worden verricht.
Deelname aan het onderzoek zal (fysiek) niet schadelijk zijn voor de
deelnemers. De vaginale plethysmograaf instrumenten worden gesteriliseerd
volgens de LUMC regelementen. Het kan zijn dat sommige onderdelen van het
onderzoek niet als prettig worden ervaren, zoals het kijken naar een erotisch
filmfragment of het inbrengen van een meetinstrumentje. Echter, er zijn geen
schadelijke voorvallen met het meetinstrument bekend. De kans op pijn bij het
inbrengen van het meetinstrumentje wordt uiterst klein geacht, omdat het een
klein instrument is (vorm en grootte vergelijkbaar met een tampon), vervaardigd
van glad materiaal. Bovendien kan er glijmiddel gebruikt worden om het
meetinstrument in te brengen. Proefpersonen kunnen op elk moment tijdens het
experiment, zonder opgaaf van reden, van verdere deelname afzien en dan kan het
experiment worden gestaakt. Afgezien van de verwachte voordelen voor de
ondersteuning van baarmoederhalskanker patiënten in de toekomst, valt er geen
direct voordeel te behalen voor deelnemers aan de studie.