Bescherming van de hersenen tegen acute embolische belasting tijdens transkatheter aortaklepimplantatie - Een gerandomiseerd diffusiegewogen MRI-onderzoek (CP-11134)

Een beroerte is nog altijd een grote complicatie van transkatheter (TAVI) en
chirurgische (SAVR) aortaklepvervanging; volgens rapporten neemt de mortaliteit
hierdoor met een factor 3 toe1. Diffusiegewogen kernspintomografie (DW-MRI) kan
de kwaliteit, de kwantiteit en het lot van een hersenembolie met daaropvolgende
acute ischemische cerebrale laesies in de hersenhelften, de hersenstam en het
cerebellum detecteren en evalueren. Deze techniek dient als opkomend surrogaat
eindpunt voor klinische en subklinische beroertes en is vaak gebruikt om
trombo-embolieën in verband met TAVI te kwantificeren.

Het Claret Medical Sentinel-hersenbeschermingssysteem (eerder het Montage
dubbel filtersysteem genoemd) werd ontwikkeld om de hersenen te beschermen
tegen letsel dat wordt veroorzaakt door embolische detritus. Het hulpmiddel
omvat twee kegelvormige polyurethaan filters met gaatjes van 140 micron, die op
nitinol zelfexpanderende draadframes zijn bevestigd. Het eerste filter wordt in
de truncus brachiocephalicus geplaatst om de rechter a. carotis te beschermen
en het tweede filter wordt in de linker a. carotis communis geplaatst. Van het
Sentinel- hersenbeschermingssysteem is aangetoond dat het veilig en effectief
is voor het vangen van embolische detritus tijdens cardiovasculaire procedures.
Het hulpmiddel heeft in 2011 goedkeuring ontvangen in de vorm van een
CE-markering.

Een recent gerandomiseerd onderzoek (CLEAN-TAVI) heeft aangetoond dat het
Claret Medical-hersenbeschermingssysteem gepaard gaat met een significante
afname in het aantal hersenlaesies en het volume ervan, zoals 2 en 7 dagen na
TAVI bepaald door diffusiegewogen subtractie-MRI. Bovendien vertoonde de
filtergroep een lagere incidentie van ataxie dan de controlegroep (9% vs 24%);
dit betekent dat het systeem mogelijk neurologische complicaties kan
verminderen. Het Sentinel- systeem beschermt echter niet alle hersengebieden.

Het LV1-systeem (onderzoeksproduct) biedt extra bescherming van onbeschermde
hersengebieden. Dit product is vergelijkbaar met het Sentinel-systeem, maar
moet in de linker a. subclavia worden geplaatst om de takken van deze slagader
te beschermen, in het bijzonder de linker a. vertebralis. Dit leidt naar
verwachting tot een verdere afname in de embolische belasting van de hersenen.

Tijdens een TAVI-procedure wordt de arteriële druk meestal bewaakt via een huls
die in de linker a. radialis is geplaatst en die is aangesloten op een externe
extravasculaire bloeddrukomvormer. In dit onderzoek wordt de toegangsplaats tot
de linker a. radialis gebruikt voor het LV1-systeem; om de arteriële druk te
kunnen blijven bewaken via de linker a. radialis, maakt het LV1-systeem
drukbewaking dus mogelijk via de multifunctionele geleidekatheter, die wordt
gebruikt om het LV1-hulpmiddel te plaatsen, en met behulp van dezelfde externe
extravasculaire bloeddrukomvormer.

Om de hypothese te evalueren, dat het gebruik van de Sentinel in combinatie met
het LV1-filter tot een betere bescherming van de hersenen leidt, is het huidige
gecontroleerde, gerandomiseerde onderzoek met 3 groepen opgezet om de afname in
embolische belasting te kwantificeren (met diffusiegewogen MRI) bij patiënten
die worden behandeld met alleen het Sentinel-systeem en met het
Sentinel-systeem in combinatie met het LV1-systeem versus TAVI zonder enige
embolische bescherming.

Het effect onderzoeken van het gebruik van het LV1-systeem met het
Sentinel-systeem tijdens TAVR met betrekking tot de proceduregerelateerde
embolische belasting van de hersenen bij patiënten die met behulp van DW-MRI
worden geëvalueerd. Om de variabiliteit in de gegevens te beperken en
verstorende effecten van verschillende TAVI-hulpmiddelen te vermijden,
ontvangen ingeschreven patiënten slechts één type TAVI-hulpmiddel (Boston
Scientific Lotus-klepsysteem, een herplaatsbaar hulpmiddel van de volgende
generatie).

Onderzoeksopzet : Multicenter, prospectief, gerandomiseerd (1:1:1), open-label
Behandelingsgroep 1: TF-TAVI met het Sentinel-systeem en het LV1-filter
Controlegroep 2: TF-TAVI zonder enige embolische bescherming (primaire analyse)
Controlegroep 3: TF-TAVI met alleen het Sentinel-systeem (secundaire analyse
voor pilot beoordeling)

Aantal patiënten:
Fase 1: In totaal 36 gerandomiseerde (12:12:12) patiënten
Na tussentijdse analyse van de resultaten, fase 2: In totaal mogen nog eens 36
gerandomiseerde (12:12:12) patiënten worden ingeschreven

Het LV1-systeem (onderzoeksproduct) biedt extra bescherming van onbeschermde hersengebieden. Dit product is vergelijkbaar met het Sentinel-systeem, maar moet in de linker a. subclavia worden geplaatst om de takken van deze slagader te beschermen, in het bijzonder de linker a. vertebralis. Dit leidt naar verwachting tot een verdere afname in de embolische belasting. Het LV1-systeem is een filterkatheter die zich in een commercieel verkrijgbare multifunctionele geleidekatheter van 5 Fr. bevindt en bedoeld is om te worden ingebracht via de linker a. radialis of de linker a. brachialis en te worden opgevoerd naar de plek waar de linker a. subclavia en de aorta samenkomen, waar het filter wordt geplaatst. Het filter is geschikt voor een linker vena subclavia met een diameter van 7-12 mm. Tijdens een TAVI-procedure wordt de arteriële druk meestal bewaakt via een huls die in de linker a. radialis is geplaatst, gevuld wordt met zoutoplossing en is aangesloten op een externe extravasculaire bloeddrukomvormer. In dit onderzoek wordt de toegangsplaats tot de linker a. radialis gebruikt voor het LV1-systeem; om de arteriële druk te kunnen blijven bewaken via de linker a. radialis, is het LV1-systeem zo ontworpen dat drukbewaking mogelijk is via de benodigde multifunctionele geleidekatheter met behulp van dezelfde externe extravasculaire bloeddrukomvormer. Wanneer het filter eenmaal in de linker a. subclavia is geplaatst, wordt het centrale, met zoutoplossing gevulde lumen van de geleidekatheter gebruikt om het druksignaal door te sturen naar de externe drukomvormer die is aangesloten op de zijtak van de benodigde Y-connector, op precies dezelfde manier als tijdens TAVI-procedures waarbij het LV1-systeem niet wordt gebruikt voor embolische bescherming.

Risico*s en voordelen
De risico's en voordelen van hulpmiddelen die de hersenen tegen een embolie
beschermen, met inbegrip van het gebruik ervan bij endovasculaire procedures,
zoals TAVI, zijn goed gedocumenteerd, aangezien deze hulpmiddelen al lang
klinisch worden gebruikt.

Het Sentinel-systeem heeft een CE-markering (CE 606742) en is goedgekeurd om op
de markt te worden gebracht in de Europese Gemeenschap. De klinische gegevens
die voor het Sentinel-systeem zijn verzameld, tonen aan dat het
hersenbeschermingssysteem een sterk veiligheidsprofiel heeft. De kenmerken van
het LV1-systeem zijn dezelfde als van het Sentinel-systeem, met toevoeging van
de mogelijkheid dat de arteriële druk via het LV1-systeem kan worden bewaakt.

Het mogelijke voordeel van het gebruik van het LV1-systeem in combinatie met
het Sentinel-systeem, is een verdere afname in de acute embolische belasting
van de hersenen (d.w.z. het cumulatieve aantal diffusiepositieve hersenlaesies
en het volume ervan), zoals gedetecteerd met DW-MRI, gezien het feit dat
ongeveer 10% van de bloedtoevoer naar de hersenen via de linker a. vertebralis
gebeurt.

Recente onderzoeken hebben aangetoond dat, wanneer het
hersenbeschermingssysteem van Claret Medical werd gebruikt, bij 68-91% van de
TAVI-patiënten nieuwe laesies werden gedetecteerd met DW-MRI, en een
significante afname in het aantal en volume van hersenlaesies werden gemeld5.
Zonder het Sentinel- en LV1-systeem zou embolische detritus zich ongehinderd
via de cerebrale bloedsomloop naar de hersenen kunnen verplaatsen, wat tot
cerebrovasculaire voorvallen zou kunnen leiden.