Pilot werkbaarheids Studie: Laser Markeren gebruik makende van het NvisionVLE® Imaging Systeem

Wanneer standaard endoscopie wordt gebruikt kan het moeilijk zijn om gebieden
met vroege neoplasie (hoog-gradige dysplasie of vroeg adenocarcinoom) te
onderscheiden in de normale Barrett*s mucosa. Daarom worden er random biopten
genomen uit de Barrett slokdarm om histologische evaluatie te verkrijgen over
de eventuele aanwezigheid van neoplasie. Optische frequentie domein
beeldvorming (OFDI) is een beeldvormings techniek die misschien de
endoscopische surveillance van Barrett patiënten zou kunnen verbeteren. OFDI
werkt analoog aan echo maar dan met licht ipv geluidsgolven. OFDI is verwerkt
in een ballon en kan middels een catheter door de scoop in de slokdarm
opgeblazen worden, dit systeem heet Volumetrische laser endomicroscopie (VLE).
VLE kan in één scan een groot oppervlak van de slokdarm afbeelden: 6 cm lang,
circumferentieel, tot 3 mm diep. Random biopten volgens het huidige protocol
zouden verminderd kunnen worden, waarbij procedure tijd, kosten en last voor
patient en gezondheidszorg verminderd zouden kunnen worden.
Deze studie onderzoekt een nieuwe bijkomende tool van het VLE systeem: het
laser markerings systeem. Verdachte gebieden op de VLE scan moeten accuraat
gelocaliseerd kunnen worden op het slokdarm oppervlak om weefsel te kunnen
vergaren of om therapie te kunnen sturen in die gebieden. Het laser markerings
systeem is in staat om een kleine brand markering te plaatsen op het mucosale
oppervlak. De rationale voor deze studie is om de zichtbaarheid en positionele
accuraatheid van de laser markeringen te bestuderen. Lopende studies door onze
groep in het AMC onderzoeken of VLE in staat is om dysplasie van NDBE kan
onderscheiden, waarbij gebruik wordt gemaakt van VLE afbeeldingen die
gecorreleerd zijn met histologie. In combinatie met VLE beeldvorming zou het
laser markerings systeem met de mogelijkheid om gericht suspecte gebieden
direct aan te merken, potentie hebben om de diagnostische accuratesse van het
huidige surveillance protocol te verhogen. Ook bij delineatie van de randen van
de lesie zou het guidance kunnen bieden en bovendien zal directe registratie
van de VLE scan met corresponderende histologie veel gemakkelijker zijn. In de
toekomst zouden deze voordelen positieve impact kunnen hebben op de behandeling
van patienten met BE door de surveillance intervallen te verlengen, waarbij
patienten endoscopisch behandeld kunnen worden in een vroeg stadium waardoor
een operatie (slokdarm verwijdering) kan worden vermeden.

Primaire doel: bepalen van de zichtbaarheid en positionele accuraatheid van
laser markeringen die geplaatst zijn met het Nvision VLE imaging/marking
system.

Prospectief onderzoek in één centrum dat bestaat uit 2 fases:
1. *Leer fase* * 2 patienten worden geincludeerd. In deze fase wordt de
procedurele workflow geoptimaliseerd. Laser markeringen worden op verschillende
plaatsen in de slokdarm geplaatst.
2. 2e fase: 15 patienten. Laser markeringen worden op verschillende plaatsen in
de slokdarm geplaatst.

Het Nvision VLE systeem is van nature non-invasief. Het type licht van de
optische probe is gelijk aan intensiteit als de standaard lichtbron die
gebruikt wordt op een standaard endoscoop. Het licht is niet beschadigend en
maakt geen thermale effecten op het weefsel. De ballon die wordt opgeblazen kan
in potentie laceraties veroorzaken of, in zeer zeldzame gevallen, perforatie
van de slokdarm, wanneer deze opgeblazen wordt boven maximum toegestane druk.
Er zit een veiligheids systeem in de ballon om dit probleem te vermijden. In
patienten met een slokdarm strictuur is het risico op laceratie verhoogd en
deze patienten worden daarom geexcludeerd van deelname aan de studie. De
endoscopische procedure zal gemiddeld naar schatting 30-60 minuten (geschat
gemiddelde 45 minuten) langer in beslag nemen vergeleken met de standaard
endoscopie.
Deze studie zal het gebruik van de markerings laser evalueren (IPG Photonics *
3W Raman laser), welke is gekoppeld aan het Nvision VLE imaging systeem. De
studie zal ook het gebruik van een nieuwe *Hand Controller* evalueren, welke is
bevestigd aan de endoscoop en waarmee de endoscopist het systeem kan besturen.
De VLE procedure zal naar verwachting geen extra discomfort of andere risico's
veroorzaken voor de patient dan die al geassocieerd zijn met endoscopie en
biopsie. In een eerdere studie van onze groep (zie ref 11 protocol). werd
weefsel gemarkeerd met de tip van een endoscopische snaar waar stroom doorheen
loopt. Dit is de huidige standaard manier om markeringen te zetten,
bijvoorbeeld om afwijken te delineëren. Er werder daarbij geen adverse events
genoteerd door het markeren. De markerings laser heeft vergelijkbare risico*s
als markeren met de snaar. Het risico op bloeding of perforatie van de
markerings plaats is minimaal. De laser markeringen zullen bovendien geen
effect op de histologische diagnose hebben (zie bewijs van studies in appendix
protocol), aangezien de markeringen met tip van de snaar dit ook niet hebben.

Potentiële adverse events/risico's
Hieronder een korte samenvatting van de potentiële risico's van het gebruik van
NVision VLE systeem. De volledige tekst is te vinden in de appendix van het
protocol en in de Operators mManual. Daarnaast is er een document met de laser
safety controls opgesteld tijdens design en productie van het systeem om de
veiligheid van de patient en alle medewerkers die met en in de kamer met het
laser marking device werken (tabel 2 in appendix protocol) te verzekeren.
Optische risico's:
Het systeem bevat 2 lasers; 1 voor beelvorming en 1 voor optioneel markeren van
weefsel. De beeldvorming laser is geclassificeerd als klasse 1M en de
markerings laser als Klassse 4. Het uitgezonden licht is onzichtbaar,
bijna-infrarood en kan niet gezien worden met het blote oog. Onachtzame
exposure aan het laser licht kan huid of oog schade opleveren. Hiervoor moeten
voorzorgsmaatregelen worden genomen; de optische probe moet in de endoscoop
zijn alvorens laser energie door het systeem the zenden. Laser energie kan
worden uitgezonden tijdens de zelf-test, tijdens scannen (full/scout scan) of
tijdens markeren (manual scan).
In de laser output kijken met optische instrumenten (bijv. vergrootglas en
microscoop) binnen een afstand van 100 mm kan gevaar voor het oog opleveren.
Tijdens beeldvorming zijn laser veiligheidsbrillen voor het oog niet nodig.
Tijdens laser marking moeten extra veiligheids maatregelen worden genomen; zie
Appendix van protocol.
Waarschuwing: Optische probe moet altijd in endoscoop of lichaam zitten
alvorens de laser te activeren. Kijk nooit direct in de laser straal of in een
reflectie.
Electrische en mechanische risico*s:
De behuizing van het systeem mag niet verplaatst of uit elkaar gehaald worden,
dan is er geen risico van de hoge voltages in het systeem. Verplaatsing van het
systeem moet zorgvuldig en langzaam gebeuren. Om het risico van elektrische
shock te reduceren, moet het systeem aangesloten worden op een geaarde
stroombron.

De deelnemende expert endoscopisten, onderzoeksverpleegkundigen en onderzoekers
krijgen voorafgaand aan de studie training over het Nvision VLE laser marking
systeem. Voor additionele informatie over eerdere studies betreft veiligheid,
zie de paragraaf Preliminary laser marking studies in Appendix van het
protocol. De huidige studie is een logische vervolgstap na de resultaten van de
preliminary studies.