Narratieve Exposure Therapie voor posttraumatische stressstoornis geassocieerd met herhaald interpersoonlijk geweld bij patiënten met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen: een gemengde methoden onderzoek

De aanwezigheid van een geschiedenis van blootstelling aan traumatische
ervaringen (zoals herhaald interpersoonlijk geweld) en bijkomende
trauma-gerelateerde klachten worden vaak over het hoofd gezien bij de
behandeling van patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). De
prevalenties van zowel de blootstelling aan traumatische ervaringen als van
trauma-gerelateerde klachten zijn echter hoog bij deze groep. Uit recent
onderzoek blijkt dat herhaald interpersoonlijk geweld en de aanwezigheid van
een posttraumatische stressstoornis (PTSS) een negatieve invloed hebben op het
beloop van de aanwezige EPA (hoofdstoornis).
In Nederland krijgen EPA patiënten doorgaans Flexible Assertive Community
Treatment (FACT) aangeboden door multidisciplinaire ambulante teams van de
Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). De FACT-teams van GGNet zijn getraind in het
herkennen en screenen van traumatische ervaringen en PTSS. Het doel daarvan is
het tegengaan van onder-diagnostiek en het verbeteren van de behandeling van
patiënten met EPA en co-morbide PTSS. EPA patiënten met co-morbide PTSS krijgen
een evidence based traumagerichte behandeling zoals Eye Movement
Desensitization Reprocessing (EMDR) of langdurige blootstelling (PE), volgens
de internationale richtlijnen PTSS. Verschillende studies hebben aangetoond dat
deze op blootstelling gebaseerde traumagerichte therapieën (bijvoorbeeld EMDR
en PE) effectief zijn bij EPA patiënten en goed worden verdragen.
Voor patiënten met (co-morbide) PTSS die geassocieerd is met herhaald
interpersoonlijk geweld blijkt Narratieve Exposure Therapie (NET) een
effectieve behandeling bij diverse patiëntengroepen. NET is nog niet specifiek
onderzocht bij EPA patiënten. Sinds 2012, bieden onze FACT-teams NET aan
patiënten met EPA en co-morbide PTSS die geassocieerd is met herhaald
interpersoonlijk geweld. Alle NET behandelingen worden uitgevoerd volgens het
behandelprotocol inclusief het monitoren van de trauma symptomen. Deze trauma
specifieke monitoring wordt gecombineerd met de routine outcome monitoring
(ROM), die gebruikelijk is in de geestelijke gezondheidszorg en vastgesteld op
basis van Nederlandse prestatie-indicatoren voor EPA.
Voor zover bekend, is dit de eerste studie die gericht is op het bieden van NET
aan ambulante EPA patiënten met co-morbide PTSS, die geassocieerd is met
herhaald interpersoonlijk geweld.

Het primaire doel van deze studie is het evalueren van behandeling met NET bij
EPA patiënten met co-morbide PTSS, die geassocieerd is met herhaald
interpersoonlijk geweld. Daar bij wordt nagegaan of:
(a) de PTSS-symptomen veranderen na NET en
(b) er veranderingen optreden in de actuele EPA symptomen, zorgbehoeften,
kwaliteit van leven en het zorggebruik.

Het secundaire doel is het verkrijgen van inzicht in de ervaringen van deze
patiënten met de NET-behandeling en het daarbij identificeren van beïnvloedende
factoren voor de behandelresultaten in termen van symptomen, zorgbehoeften en
ervaren kwaliteit van leven.

Kwantitatieve en kwalitatieve methoden worden gecombineerd in dit gemengde
methoden onderzoek. De kwantitatieve methode bestaat uit een pretest-posttest
design en zal bij volwassen (21-65 jaar) EPA patiënten (N=25) uitgevoerd
worden. De deelnemers krijgen FACT vanuit één Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)
instelling. FACT wordt aangeboden in vijf verschillende regio*s. De deelnemers
zijn zelfstandig wonende patiënten en hebben geen maatregel in het kader van de
wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). Dit betekent
dat er geen sprake is van onvrijwillige behandeling. De kwalitatieve methode is
gebaseerd op de gefundeerde theorie benadering. Gegevens worden daarbij
verzameld door middel van semi-gestructureerde diepte-interviews.
Dataverzameling
De kwantitatieve gegevens zullen verzameld worden op drie momenten: één week
voorafgaand aan NET (T0), een maand na NET (T1) en na zes maanden follow up
(T6) en worden onttrokken uit het elektronisch patiëntendossier (EPD). Op (T0)
worden de volgende vragenlijsten afgenomen: (1) de LEC-5 die de traumahistorie
kaart brengt, (2) de CAPS-5 de aanwezigheid en ernst van de PTSS vaststelt, en
(3) de DES die een ernstmaat geeft voor dissociatieve symptomen. Op T(1) en
T(2) worden de CAPS-5 en de DES herhaald. De Routine Outcome Monitoring (ROM)
voor EPA patiënten bestaat uit een combinatie van de volgende meetinstrumenten:
(1) de HoNOS om de ernst van de psychiatrische symptomen vast te stellen, (2)
de CAN om zorgbehoeften te meten, en (3) de MANSA om de ervaren kwaliteit van
leven te meten. De ROM wordt afgenomen op T(0), T(1), en T(2). Op T(0) wordt
tevens de hoofddiagnose geverifieerd met de M.I.N.I.- plus voor As I-
stoornissen of de SCID-II voor As II- stoornissen. Dit is volgens het huidige
beleid waarbij bestaande diagnoses elke twee jaar geverifieerd worden in het
kader van her-diagnostiek. De zorgconsumptie in minuten zal berekend worden op
basis van het EPD voor de volgende periode: drie maanden voorafgaand aan NET,
tijdens behandeling met NET en gedurende zes maanden follow-up.
De kwalitatieve gegevens worden verzameld door middel van semigestructureerde
interviews twee maanden na afloop van de NET en vier maanden voorafgaand aan de
laatste meting passend bij een convergent design. Alle deelnemers worden
geïnterviewd over hun ervaringen met NET en het effect van deze behandeling op
hun dagelijks leven. De interviews wordt gehouden op basis van een topiclijst.
Analyse
De kwantitatieve analyse bestaat uit het uitvoeren van gepaarde T-toetsen
waarbij de resultaten van T(0) en T(1) worden vergeleken en die van T(0) en
T(2).
De kwalitatieve analyse bestaat uit het analyseren van de interviewresultaten
met de gefundeerde theorie methode. Dit gebeurt met de constant vergelijkende
analyse: de resultaten van de interviews worden met elkaar vergeleken en
daarbij wordt gezocht naar relevante thema*s en betekenisgeving. Wanneer een
thema steeds terugkeert wordt dit in volgende interviews meegenomen.
De integrale analyse richt zich op zowel de kwantitatieve als de kwalitatieve
resultaten en de mogelijke samenhang daartussen. Zo is het mogelijk om meer
inzicht te krijgen in beïnvloedende factoren voor de resultaten van NET in
termen van symptomen, zorgbehoeften, zorggebruik en kwaliteit van leven.
Discussie: voor zover ons bekend, is dit de eerste evaluatie van NET voor PTSS
bij EPA patiënten die FACT ontvangen.

Het semigestructureerde interview duurt maximaal 60 minuten en wordt twee
maanden na de NET behandeling afgenomen. In dit stadium zijn patiënten minder
kwetsbaar en functioneren zij meestal beter. Het interview is niet gericht op
de traumatische ervaringen, maar op ervaringen met de NET en het effect daarvan
op de symptomen en het dagelijks functioneren. Bovendien zijn patiënten door
deze therapie gewend om te praten over hun ervaringen.
Het risico op verergering van klachten of suïcidaliteit als gevolg van het
interview wordt daarom als laag geschat.