Huidkanker en huidtumoren zorg in de eerste en de tweede lijn

De onderzoeksgroep van de afdeling Dermatologie van het Erasmus MC heeft de
afgelopen jaren aangetoond dat de incidentie van huidkanker sterk stijgt.
Absoluut gaat het inmiddels om een zeer grote groep patiënten. De zorgstrategie
van huidkanker in Nederland
is daar echter niet op aangepast. Er is geen eenduidigheid in het zorgtraject
van huidkanker.
Het zorgtraject betreft de diagnostiek, behandeling, doorverwijzing en
opvolging van huidkanker.
In de eerste lijn ontbreekt het aan scholing, richtlijnen en expertise. Gezien
de omvang en de sterke groei van
het aantal huidkanker patiënten is een nieuw zorgconcept rond dit thema
dringend gewenst.
Bovendien zijn er in de tweede lijn geen werkafspraken welk specialisme de
hoofdbehandelaar is van
huidkanker en alle aan huidkanker gerelateerde aandoeningen.

De cijfers en feiten:
»ca. 70.000 nieuwe huidkankers per jaar in Nederland.
»dit aantal blijft stijgen met meer dan 5% per jaar, over tien jaar is dat naar
schatting minimaal 109000.
»het merendeel van deze tumoren betreft laag risico huidkankers, met name
basaalcelcarcinoom (BCC).
»ca. 40% van de declaraties van de dermatologen heeft betrekking tot
huidtumoren: een disproportionele
belasting op de dermatologische kennis en kunde.
»ca. 14% van alle kankers in Nederland zijn huidkankers, daarmee is huidkanker
het op een na meest
voorkomende soort kanker in Nederland, dit is zelfs zonder het
basaalcelcarcinoom meegerekend.
Het basaalcelcarcinoom komt zo vaak voor, dat dit niet eens meer geteld wordt
in de data van het
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Als het BCC wel wordt meegeteld, is
het zeer waarschijnlijk
dat huidkanker de meest voorkomende soort kanker is in Nederland.
Ter illustratie: 1 op de 5 Nederlanders krijgt in hun leven huidkanker.

Huidige situatie rondom (huid)kanker zorg in Nederland:
»In de afgelopen jaren is de rol van de huisarts op het gebied van de
oncologische zorg van
palliatieve zorg tot de opvolging van oncologische patiënten uitgebreid.
»Voor huidkanker bestaan geen richtlijnen voor de huisarts (zogeheten
NHG-standaarden), überhaupt
geen wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen.
Dit resulteert in een grote praktijkvariatie:
»Een deel van de huisartsen snijdt zelf veel huidtumoren weg (zonder het altijd
op te sturen
voor histopathologisch onderzoek). Hieronder bevinden zich tevens hoog risico
huidtumoren die
beter in de tweede lijn behandeld kunnen worden. Hoog risico tumoren zijn
tumoren die kunnen
uitzaaien, of op een riskante locatie op het lichaam zijn gelokaliseerd, of
hebben een riskant
formaat.
»Een deel van de huisartsen stuurt alle huidtumoren door naar de dermatoloog.
Hieronder zijn
ook laag risico huid tumoren, wat zorgt voor een verdrukking van
specialistische zorg in de
tweede lijn en kosten met zich meebrengt, die voorkomen kunnen worden. Laag
risico tumoren,
zijn tumoren die goedaardig zijn, of nauwelijks uitzaaien, en klein van formaat
zijn en op niet op
een riskant gebied van het lichaam liggen.
»Het beginsel van gelijke behandelingsmogelijkheden voor iedere patiënt, wordt
hiermee
geschaad, aangezien het uitmaakt bij welke huisarts de patiënt terecht komt en
welke
behandelingstraject dat ten gevolge heeft. Er is sprake van grote willekeur.
Huisartsen missen de mogelijkheid tot de nodige scholing en training wat
betreft huidkanker. De
huisartsenopleiding is nu vooral gebaseerd op praktijkervaring m.b.t.
huidkanker. Dit terwijl huidkanker
feitelijk de meest voorkomende soort kanker is en de huisarts als poortwachter
fungeert en hierdoor
een spilfunctie heeft in de aanpak.
»Kleine chirurgische verrichtingen worden vergoed in de eerste lijn, zij het
als een stimulans, zonder dat
echter wetenschappelijk onderzocht is of de kwaliteit van zorg gewaarborgd
blijft - bovendien zonder
duidelijke richtlijnen of NHG-standaarden en zonder werkafspraken met de tweede
lijn.

Vernieuwing van de infrastructuur van de huidkankerzorg:
Door de huisarts te trainen, versterkt de positie van de eerste lijn en is de
infrastructuur van huidkankerzorg
efficiënter en helderder voor zowel de professional als de patiënt. De huisarts
zal een curatieve rol spelen in
de behandeling van laag risico huidtumoren, met als voorwaarde goede kennis en
kunde en ketenzorg t.a.v.
huidkanker. De training richt zich op het onderscheid maken tussen een laag en
een hoog risico huidtumor en
het excideren van laag risico huidtumoren.

Resultaten van vernieuwing van de infrastructuur:
»Daling onnodige doorverwijzingen naar de tweede lijn (bv. goedaardige tumoren)
door betere diagnose
stelling in de eerste lijn.
»Substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn, doordat laag risico
tumoren in de eerste lijn
blijven.
»Verhoging van kwaliteit van zorg en verbetering van patiëntveiligheid door
betere herkenning van hoog
risico tumoren, die naar de tweede lijn verwezen moeten worden.

Probleemstelling:
Het huidige zorgtraject van huidkanker is niet ingericht op de grote stijging
van het aantal huidkanker
patiënten in de komende jaren. De problemen die zich nu voordoen (onterechte
doorverwijzingen, onterechte
niet-doorverwijzingen en onder-expertise van huisartsen) zullen daardoor,
indien hier niet op ingespeeld wordt,
groter worden in de komende jaren. Dit heeft zowel kwalitatief als financieel
maatschappelijk ongewenste
gevolgen.

Onderzoeksplan:
Gerandomiseerd onderzoek (RCT) waarin huisartsen getraind worden door
dermatologen in het
diagnosticeren en excideren van huidtumoren. De hypothese is dat na training
huisartsen kwalitatief niet
inferieur zijn aan de dermatologen met betrekking tot het excideren van laag
risico huidtumoren. Hiermee is
het doel een wetenschappelijk fundament te bieden om de behandeling van laag
risico huidtumoren op een
verantwoorde wijze te verschuiven van de tweede lijn naar de eerste lijn.

Begrippen:
Laag risico huidtumoren zijn tumoren die benigne zijn of nauwelijks uitzaaien
(bepaalde vormen van het BCC)
en niet op een risicovolle plek op het lichaam liggen en geen riskante formaat
hebben.
Hoog risico huidtumoren zijn tumoren die maligne van aard zijn, met grotere
kans op uitzaaiingen, of op een
riskante plek op het lichaam gelegen of met een riskant formaat.

Het doel van dit initiatief is om de huidkanker zorg in de eerste lijn te
verbeteren en een wetenschappelijk
vastgesteld fundament te bieden voor het implementeren van richtlijnen met
betrekking tot zorg van laag risico
huidkanker. Voor het verschuiven van curatieve oncologische zorg is hooggradige
bewijsvoering nodig (high
level of evidence) in de vorm van een gerandomiseerd klinisch onderzoek (RCT).
Op deze manier is de
slagingskans om deze transitie te bewerkstelligen bij zowel huisartsen als
dermatologen het grootst. Het doel
is dus om een gerandomiseerd klinisch onderzoek op te zetten, waarbij
huisartsen training krijgen van
dermatologen in het diagnosticeren en het excideren van laag risico huidkanker
en vervolgens het
succespercentage van deze huisartsen te vergelijken met usual care, de
dermatologen.
Middels een non-inferiority trial wordt onderzocht of getrainde huisartsen het
niet slechter doen op het vlak van
histologische radicaliteit dan dermatologen m.b.t. deze laag risico huidkanker.
Als er inderdaad geen kwaliteitsverlies is dan zijn er duidelijk aanwijsbare
bijkomende benefits voor de patiënt
om in de eerste lijn geholpen te worden voor hun laag risico huidkanker: lagere
kosten, de vertrouwensband
met de eigen huisarts, de praktische omstandigheden als tijd en afstand en de
continuïteit van zorg binnen de
arts-patiënt relatie.
Vanuit een maatschappelijk perspectief zijn de voordelen voor de
gezondheidszorg een expertise verhoging
van huisartsen met betrekking tot huidkanker en het verbeteren van de
huidkanker zorg. Hierdoor krijgt elke
patiënt de zelfde behandelingsmogelijkheden zonder dat dit afhangt van de
zorgverlener.

Multi-center cluster randomized non-inferiority trial met twee parallelle armen
in open setting.

Multi-center: vanuit het Erasmus MC is dit onderzoek opgezet. De
huisartsenpraktijken die worden geïncludeerd, zijn verspreid over West
Nederland.

De clusters zijn de huisartspraktijken (1 of meer huisartsen).

Randomisatie betreft de huisartsen. De huisartsen worden gerandomiseerd in de
interventie of care-as-usual arm. Patiënten die met een huidtumor bij een
huisarts komen in een van deze armen, worden gevraagd voor deelname aan de
studie.
Praktisch gezien zijn huisartsen vaak onderdeel van een groepspraktijk. Binnen
een groepspraktijk mogen alleen huisartsen zitten in de zelfde studie arm om
het spill-over effect te voorkomen.

Non-inferiority: gesteld wordt dat de huisartsen in de interventie arm het niet
meer dan 5% slechter doen qua histologische radicaliteit van basaalcelcarcinoom
excisies ten opzichte van de dermatologen in de care-as-usual arm.

Twee parallelle armen: interventie arm en care-as-usual arm.

Open setting: daar de interventie voor huisartsen onder andere onderwijs en
voor de patiënten een chirurgische ingreep betreft is blindering niet mogelijk.

Interventie t.a.v. patiënten Patienten die zich met een huidtumor melden bij een huisarts in de interventie arm kunnen mogelijk, indien voldaan aan criteria van het protocol, de volgende interventie krijgen: 1. een huidbiopt 2. excisie van het basaalcelcarcinoom door de huisarts Interventie t.a.v. huisartsen De huisartsen in de interventie-arm krijgen de volgende interventie: 1. theoretische en praktische training in huidkanker, gericht op het diagnosticeren van huidtumoren en het behandelen van het basaalcelcarcinoom. 2. continue e-learning over huidtumoren in aansluiting op de training 3. toegang tot direct telefonisch consult met de afdeling Dermatologie van het Erasmus MC 4. on-site chirurgische support in het kader van praktische training in de huisartsenpraktijk van de deelnemende huisartsen. De huisartsen in de care-as-usual arm behandelen patienten volgens de huidige werkwijzes.

De belasting voor patiënten is minimaal evenals het risico.

De belasting voor patiënten bestaat uit het invullen van drie vragenlijsten in
een periode van 6 maanden (t = 0, t = 3 maanden, t = 6 maanden).
Het risico is minimaal. Het risico bestaat uit histologisch irradicale excisie
van de huidtumor, waarna doorverwijzing naar de dermatoloog volgt en de patiënt
door de dermatoloog behandeld wordt. Vijf en tien jaar na behandeling wordt er
schriftelijk of telefonisch contact opgenomen met de patiënt om na te vragen
hoe het beloop is geweest van de tumor.

De belasting voor de huisartsen is minimaal en betreft het volgen van
onderwijs, en het doen van kleine verrichtingen. Huisartsen die geïncludeerd
worden in de studie worden alleen geïncludeerd indien ze instemmen met deze
interventies.