Orthostatisch gerelateerde bloeddrukveranderingen bij patiënten met syncope op de spoedeisende hulp

Orthostatische hypotensie (OH) wordt veroorzaakt door een excessieve daling van
de cardiac output of door een defect of inadequaat vasoconstrictie mechanisme
bij het gaan staan. OH is geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en
mortaliteit. Het komt toenemend met de leeftijd relatief veel voor bij ouderen
en de incidentie van OH varieert tussen de gekozen populaties. Bij zelfstandig
wonende ouderen is het 6-30% en dit loopt op tot 50% bij patiënten in verzorg-
en verpleegtehuizen.
Adequate herkenning van OH is cruciaal. De consensus definitie van OH berust op
een constante daling van de systolische bloeddruk (SBD) van 20 mmHg of meer en/
of een daling van de diastolische bloeddruk (DBD) van 10 mmHg of meer binnen 3
minuten staan vanuit een liggende positie. Bij patiënten met hypertensie met
SBD van 160mmHg of meer in liggende positie, is een daling van de SBD van 30
mmHg of meer aangeraden. Recent is er veel discussie over de adequaatheid van
de consensus definitie. Deze definitie is door experts opgesteld en gebaseerd
op sphygmomanometrische bloeddruk metingen. Met het toenemende gebruik van een
noninvasieve continue bloeddrukmeter (Nexfin) is er meer inzicht in de
verschillende bloeddruk herstelpatronen, maar hier zijn nog geen eenduidige
definities aan verbonden. Het is de vraag bij welke criteria de abnormale
bloeddruk herstelpatronen het beste correleren met klachten, morbiditeit en
mortaliteit en hoe dit vervolgens het beste in de praktijk, bv op de
spoedeisende hulp (SEH), gebruikt kan worden. De verschillende morfologische
bloeddruk herstelpatronen die zijn geïdentificeerd, kunnen worden ingedeeld in
*normal recovery*, *slow recovery*, *non recovery*, initiële orthostatische
hypotensie, vertraagde orthostatische hypotensie en reflexsyncope.

Syncope is in 1-2% de verwijsreden naar de SEH in Europa waarbij OH bij tot 28%
van de patiënten de oorzaak van syncope is. Het meten van de orthostatische
bloeddruk is, volgens de syncope richtlijn van de European Society of
Cardiology (ESC), onderdeel van de initiële evaluatie van syncope op de SEH. Er
zijn verschillende manieren om orthostatische bloeddruk veranderingen te meten.
In de dagelijkse praktijk is de actieve liggen-naar-staan test de meest
geschikte test, omdat het correspondeert met situaties uit het dagelijkse
leven, makkelijk uitvoerbaar is en een minimale belasting is voor de patiënt.
Naast de oproep voor herziening van de consensus definitie van OH, is een meer
gestandaardiseerde en preciezere orthostatische bloeddruk meetmethode
aangeraden. De orthostatische bloeddruk meting met de sphygmomanometer is te
onnauwkeurig, kan niet vaak genoeg worden herhaald tijdens het staan en er is
een grote variatie in de meet procedures en interpretatie waardoor
orthostatische hypotensie niet voldoende betrouwbaar gemeten kan worden.
Orthostatische bloeddruk meting met Nexfin lijkt erg geschikt. Het kan zowel OH
identificeren als verschillende bloeddruk herstelpatronen, zoals initiele
orthostatische hypotensie, een klinische weinig herkende oorzaak van syncope.
De klinische relevantie van deze verschillende bloeddruk herstelpatronen moet
nog worden geïdentificeerd voordat het gebruikt kan worden als standaard
diagnosticum op de SEH.

Recent zijn er naast de verschillende bloeddruk herstelpatronen, ook
verschillende typen pathofysiologische veranderingen bij OH geconstateerd
tijdens tilt-tafel onderzoek in een vaatlaboratorium. Deze worden
respectievelijk arteriolair, veneus en gemengd, genoemd. Bij het arteriolaire
type is er vooral sprake van gestoorde vasoconstrictie na orthostatische
stress, bij het veneuze type is er vooral sprake van een excessieve afname van
de veneuze return dat wordt weerspiegeld in een forse daling van de cardiac
output na orthostatische stress gepaard gaande met tachycardie. Bij het
gemengde type is er sprake van een combinatie van beide afwijkingen.
Gelijktijdige meting middels Nexfin van de bloeddruk herstelpatronen en
slagvolume/cardiac output en systemische vaatweerstand geeft zowel inzicht in
de orthostatisch gerelateerde verandering in bloeddruk als het onderliggende
defect. Inzicht in de kliniek en pathofysiologie van orthostatisch gerelateerde
bloeddrukveranderingen maakt het mogelijk om tot een rationeel behandelplan te
komen.

Onderzoek naar orthostatische bloeddruk veranderingen wordt op de SEH
voornamelijk gedaan bij de evaluatie van syncope patiënten. De evaluatie van
syncope patiënten op de SEH is een uitdaging, omdat de meeste patiënten op de
SEH klachtenvrij zijn. De evaluatie van deze patiënten is belangrijk om het
mechanisme en de oorzaak van de syncope te achterhalen zodat de patiënt een
effectieve, preventieve behandeling kan krijgen en daarnaast moet het directe
en lange termijn prognostische risico worden bepaald. De ESC heeft een syncope
richtlijn uitgebracht om een efficiëntere initiële evaluatie te bereiken.
Volgens deze richtlijn bevat de initiële evaluatie van syncope een zorgvuldige
anamnese, lichamelijk onderzoek, electrocardiogram (ECG) en orthostatische
bloeddruk meting. Zonder verder aanvullend onderzoek kan de behandelend arts
bij 50- 63% van de syncope patiënten op basis van de initiële evaluatie een
diagnose stellen. Bij nog eens 21% van de patiënten kon met een aanvullende
syncope specifieke anamnese door een syncope expert de diagnose gesteld worden.
Deze literatuur laat zien dat bij de grote meerderheid van de syncope patiënten
de diagnose gesteld kan worden door middel van het zorgvuldig uitvoeren van de
initiële evaluatie en een syncope specifieke anamnese door een expert. Er is,
voor zover ons bekend, nog niet gekeken naar de toegevoegde waarde van een
noninvasieve continue bloeddrukmeting bij de initiële evaluatie van syncope
patiënten.
Onze hypothese is dat door het volgen van de ESC richtlijn met het uitvoeren
van de initiële evaluatie samen met de orthostatische bloeddruk meting met de
Nexfin en een zorgvuldige anamnese meer (juiste) werkdiagnosen gesteld kunnen
worden. Daarnaast is de hypothese dat bij (pre-) syncope patiënten met een
abnormale bloeddruk herstelpatroon een verbetering van het abnormale bloeddruk
herstelpatroon door gerichte behandeling een afname zal geven van (pre-)
syncope klachten en verbetering van kwaliteit van leven. Bij (pre-) syncope
patiënten met normale bloeddruk herstelpatronen verwachten we een verbetering
van de (pre-) syncope klachten en verbetering van kwaliteit van leven door
adviezen en behandeling. We verwachten dat de Nexfin van toegevoegde
prognostische waarde zal zijn in zowel de initiële evaluatie als de follow-up
periode. Aan het einde van de studie hopen we een meer gestandaardiseerde
orthostatische bloeddruk meetmethode te ontwikkelen die op de SEH gebruikt kan
worden.

Het eerste doel van het onderzoek is om de diagnostische en prognostische
toegevoegde waarde van een zorgvuldige anamnese en Nexfin in de initiële
evaluatie van (pre-) syncope patiënten op de SEH en de follow-up periode vast
te stellen.

Het tweede doel is om de effectiviteit van een therapeutische interventie bij
(pre-) syncope patiënten met en zonder abnormale bloeddruk herstelpatronen vast
te stellen met betrekking tot herhaling van (pre-) syncope en kwaliteit van
leven.

Het is een prospectieve, single-center interventie study. De geschatte duur van
de studie is 2 jaar. De studie zal plaatsvinden op de SEH van het universitair
medisch centrum Groningen (UMCG) en patienten die naar de SEH zijn verwezen
vanwege pre-syncope en syncope zullen worden geincludeerd. De follow-up van 1
jaar zal plaatsvinden op de syncope polikliniek, welke deel uitmaakt van de
interne geneeskunde polikliniek. De patienten zullen worden gerandomiseerd 1:1
op de SEH, waarbij groep 1 de Nexfin meting op de SEH krijgt. Tijdens de
follow-up krijgen alle patiënten de Nexfin metingen, maar zijn de metingen van
groep 2 geblindeerd voor de onderzoeker tot het einde van de studie. De
randomisatie wordt verricht om vast te kunnen stellen wat de toegevoegde
diagnostische en prognostische waarde is van Nexfin op de SEH en gedurende
follow-up. De patiënten worden volgens het intention-to-treat principe
behandeld, er wordt namelijk geen nieuwe behandeling onderzoek omdat het niet
ethisch zou zijn om patiënten uit te sluiten van effectieve zorg.

Orthostatische bloeddruk meting is deel van de initiële evaluatie van
(pre-)syncope patiënten op de SEH. De belasting voor de patiënt op de SEH is de
extra anamnese en lichamelijk onderzoek. De follow-up onderzoeken en
behandeling op de polikliniek maken deel uit van standaard zorg. De extra last
voor de patiënt door mee te doen aan dit onderzoek bestaat uit het bijhouden
van een dagboek over hun (pre-) syncope klachten, het drie keer invullen van
een kwaliteit van leven vragenlijst en eenmalig de MMSE en Barthel index
vragenlijst (bij 60 jaar en ouder). De patiënten ontvangen standaard zorg, maar
vanwege de studie wordt hen gevraagd om gedurende 1 jaar op controle te komen,
terwijl dit zonder de studie mogelijk korter zou zijn. Ook dit is een extra
belasting.