Gastroscopische slokdarmpriktest in volwassen patiënten met eosinofiele oesofagitis: een pilot studie

Eosinofiele oesofagitis (EoE) is een ontstekingsziekte van de slokdarm die
gekenmerkt wordt door dysfagie, voedselimpactie en vernauwingen in de slokdarm.
De diagnose wordt gesteld aan de hand van dit klinische beeld in combinatie met
een histopathologisch inflammatoir beeld met infiltratie van eosinofiele
granulocyten in de slokdarm. Indien deze ontsteking niet behandeld wordt kan de
voortdurende ontsteking uiteindelijk leiden tot irreversibele
slokdarmvernauwingen. Recentelijk is aangetoond dat de incidentie van EoE snel
toeneemt in Nederland, van 0.01 in 1995 tot 1.30 per 100 000 inwoners in 2010,
een trend die nog niet lijkt te stoppen.

De pathofysiologie van EoE is nog grotendeels onbekend, maar voedselallergie
lijkt een belangrijke rol te spelen. Deze theorie wordt kracht bijgezet door
eerdere studies waarin patiënten volledige ziekte remissie bereikten na de
behandeling met een hypoallergeen dieet en waarna vervolgens de ontsteking
direct terug kwam na herintroductie van de geëlimineerde voedselgroepen.
De behandelingsmogelijkheden zijn momenteel beperkt tot topicale of systemische
corticosteroïden, dieetbehandeling en herhaalde endoscopische dilataties. Het
gebruik van corticosteroïden gaat gepaard met bijwerkingen die langdurige
behandeling ongewenst maken, terwijl dilataties pijnlijk zijn, een risico op
perforatie geven en niet de onderliggende ontsteking behandelen waardoor de
klachten terugkeren.
Dieetbehandelingen waarbij voedselallergenen worden geëlimineerd zouden dus een
goede lange termijn uitkomst te bieden, hetgeen wenselijk is omdat de meeste
patiënten jonge volwassenen of kinderen zijn. Er zijn verschillende
dieetbehandelingen mogelijk: elementair dieet (uit aminozuren opgebouwde
hypoallergene drinkvoeding), eliminatie diëten samengesteld aan de hand van
allergietesten of empirische eliminatie diëten waarbij de zes meest voorkomende
voedselallergenen worden vermeden (o.a. melk, soja, ei, tarwe, pinda's en
noten, en schaaldieren/vis).

Elementaire diëten zijn zeer effectief gebleken voor de behandeling van EoE.
Maar door de eentonige smaak, wat compliantie moeilijk maakt, en de extreem
hoge kosten, die vaak niet worden vergoed door de zorgverzekeraar, is deze
behandeling niet geschikt voor grote groepen patiënten. Empirische eliminatie
diëten zijn effectief gebleken in zo*n 70% van patiënten, desalniettemin is dit
een zeer breed dieet waarbij veel producten voor langere tijd vermeden moeten
worden. Diëten die samengesteld worden aan de hand van allergietesten laten
helaas teleurstellende resultaten zien. Voor alle dieetbehandelingen zijn veel
gastroscopieën nodig om het effect van het dieet en de herintroductie van de
voedselgroepen na het dieet te monitoren. Dit is niet alleen zeer belastend
voor de patiënten maar ook voor de kosten van de gezondheidszorg.

Een dieetbehandeling voor eosinofiele oesofagitis valt of staat bij het
identificeren van de ziekte veroorzakende voedselallergenen. Helaas zijn de
huidige allergietesten niet in staat het sensibilisatie patroon van EoE
patiënten goed in kaart te brengen. Dit zou mogelijkerwijs kunnen komen doordat
de allergische reactie die ten grondslag ligt aan de slokdarmontsteking alleen
lokaal in de slokdarm plaatsvindt. Hierdoor zouden allergietesten in het bloed
of op de huid deze lokale reactie niet kunnen detecteren. Deze hypothese wordt
ondersteund door recentelijk verschenen onderzoek waarin wordt aangetoond dat
er IgE producerende B cellen en een verhoogd aantal IgE dragende mestcellen
aanwezig zijn in de slokdarmmucosa van patiënten met EoE. Bovendien is het
bekend dat de mucosale barrièrefunctie van patiënten met EoE is verminderd en
dat de mucosa zeer permeabel is voor moleculen ter grootte van
voedselallergenen. Dit kan de presentatie van allergenen aan antigeen
presenterende cellen stimuleren, waardoor de beperkte lokale ontsteking
ontstaat.
De meeste EoE patiënten hebben atopische co-morbiditeit en de meesten zijn
gesensibiliseerd voor meerdere voedselallergenen. Bij andere atopische ziektes
zoals astma en allergische rhinitis is er eveneens sprake van een lokale immuun
activatie. Door nasale provocatie met huisstofmijt werd bijvoorbeeld bij
allergische rhinitis lokaal geproduceerd IgE gevonden in nasaal secreet,
terwijl serum IgE testen negatief bleven voor dezelfde allergenen.
Vergelijkbare provocatietesten worden toegepast bij andere atopische
ziektebeelden maar nooit eerder werd deze vorm van diagnostiek toegepast in de
slokdarm.
Concluderend denken wij dat de allergische slokdarmontsteking wordt veroorzaakt
door een lokale immuunreactie en dat alleen allergietesten die zich richten op
deze lokale immuunrespons het sensibilisatie patroon van EoE patiënten goed in
kaart kan brengen. Daarom willen wij graag een slokdarm prik test ontwikkelen,
een allergietest waarbij slokdarm weefsel endoscopisch wordt blootgesteld aan
verschillende allergenen. Met dit onderzoek hopen we een veilige en betrouwbare
test te kunnen ontwikkelen. Aan de hand van de uitslagen van deze lokale
allergietest zou dan in de toekomst eventueel een patiënt specifiek dieet
kunnen worden samengesteld.
Daarnaast willen wij een allergietest ontwikkelen waarbij slokdarmweefsel in
vitro wordt blootgesteld aan verschillende allergenen. Doormiddel van in vitro
testen is het mogelijk om sensibilisatie patronen voor meerdere allergenen te
testen na de gastroscopische procedure.

Prospectieve diagnostische pilot studie

Om deel te nemen aan dit onderzoek moeten patiënten hun ontstekkingsremmende
medicatie moeten gedurende de studie periode, dit kan zorgen voor een toename
van klachten en ontsteking in de slokdarm. Hoewel wij dit niet zullen
verwachten aangezien de geïncludeerde patiënten voorafgaand aan dit onderzoek
gedurende vier weken een dieetbehandeling hebben ondergaan. Patiënten zullen in
het kader van de dieetbehandeling sowieso een gastroscopie moeten ondergaan om
het effect van het dieet te evalueren. Zij zullend dus niet aan extra
gastroscopische risico*s worden blootgesteld. Patiënten ondergaan maximaal twee
en gezonde vrijwilligers ondergaan maximaal één gastroscopie. Het risico van de
verrichte procedures is gelegen in het risico van de sedatie en op complicaties
bij het nemen van biopten tijdens de gastroscopie, namelijk bloeding en
perforatie. De weefselimpedantiemeting geeft geen verhoogde kans complicaties.

Gastroscopieën worden zeer veel uitgevoerd in het AMC, en behoren tot de
standaardprocedures bij patiënten met EoE. Biopten worden regelmatig genomen
tijdens een gastroscopie. Een zeldzame maar potentieel ernstige complicatie is
een perforatie. Meestal kan deze expectatief of endoscopisch behandeld worden,
maar in enkele gevallen moet de perforatie chirurgisch hersteld worden. Een
ander risico bij een gastroscopie is een bloeding. Deze milde complicatie
behoeft meestal geen behandeling, maar kan zo nodig direct endoscopisch
behandeld worden. De dosering van de sedatie die wordt toegepast is over het
algemeen laag waardoor de kans op irreversibele complicaties laag is. Sedatie
gerelateerde complicaties zijn cardiorespiratoire risico's zoals hypoventilatie
of een verlaagde hartslag. Daarom wordt tijdens het onderzoek via een monitor
de hartfrequentie en serumzuurstofspiegel gemeten.

Bij de allergietesten op de huid kan een lokale irritatie van de huid
voorkomen, dit heeft meestal het formaat van een muggenbult en kan enkele dagen
jeuken. Een heftige allergische reactie van het gehele lichaam als reactie op
de huidpriktest en de slokdarmpriktest, een allergische of anafylactische
shock, is zeer zeldzaam. Dit komt omdat slechts een minimale hoeveelheid
allergeen wordt gebruikt en omdat dit soort reacties zeldzaam is bij patiënten
met allergische slokdarmontsteking. Indien patiënten na de huidtest of
slokdarmtest last krijgen van niezen, jeuk in de ogen, kortademigheid of andere
klachten wordt dat direct gemeld aan de arts-onderzoeker. Een anafylactische
reactie dient direct behandeld te worden aangezien het risico bestaat dat de
luchtwegen ernstig vernauwen. De behandeling bestaat uit intraveneuze
toediening van adrenaline.