Leef je in!: een sociaal cognitieve vaardigheidstraining voor jongeren met een LVB en gedragsproblemen

De doelgroep van het huidige onderzoek bestaat uit jongeren met een licht
verstandelijke beperking (LVB) en ernstige gedragsproblemen. De term LVB wordt
in de praktijk gebruikt voor mensen met een IQ-score tussen de 50 en 85. Verder
is er sprake van een beperkt sociaal aanpassingsvermogen en bijkomende
problemen, zoals leerproblemen, psychiatrische stoornissen, lichamelijke
problemen, problemen in het gezin en sociale omstandigheden (De Beer, 2011). In
Nederland leven ongeveer 439.000 kinderen tussen de 5 en 18 jaar met een
IQ-score tussen de 50 en 85 (Stoll, Bruinsma & Konijn, 2004). Hiervan hebben
253.500 een LVB met inbegrip van een beperkte sociale zelfredzaamheid en
bijkomende problemen. Jongeren met een LVB hebben een drie tot vier keer hoger
risico op het ontwikkelen van gedragsproblemen in vergelijking met jongeren met
een gemiddelde intelligentie (IQ boven de 85) (Dekker, Koot, Van der Ende &
Verhulst, 2002). Gedrags-problemen bij jongeren blijken een belangrijke
voorspeller te zijn van een antisociale persoonlijkheidsstoornis en crimineel
gedrag op volwassen leeftijd (Simonoff, Elander, Holmshaw, Pickles, Murray &
Rutter, 2004). Het niet behandelen van gedragsproblemen bij jongeren kan dan
ook ernstige consequenties hebben voor het welzijn op volwassen leeftijd. Door
hun sociale kwetsbaarheid komen jongeren met een LVB eerder in aanraking met
criminaliteit. Ongeveer 35-45% van de mensen binnen het justitieel kader blijkt
een verstandelijke beperking te hebben; bij veelplegers blijkt zelfs dat bijna
iedereen een verstandelijke beperking heeft. Jongeren met een LVB blijken
andersom ook vaker slachtoffer te zijn van criminaliteit (Teeuwen, 2012). Uit
dit onderzoek blijkt dat vermogensdelicten en geweldsdelicten de meest
voorkomende delicten onder 120 jongeren met een LVB zijn. Geweldsdelicten
kostten de maatschappij in 2010 samen met zedendelicten zo*n 2,3 miljard euro,
vermogensdelicten kostten zo*n 6 miljard euro (Van Rosmalen, De Heer*De Lange &
Kalidien, 2011).

Uit de praktijkdefinitie van jongeren met een LVB blijkt dat zij problemen
hebben met adaptief functioneren in sociale situaties. Verschillende
onderzoeken laten zien dat de mate waarin jongeren adaptief of problematisch
sociaal gedrag laten zien, afhangt van verschillende sociaal cognitieve
processen (Crick & Dodge, 1994). Sociale cognitie is een domein van de cognitie
dat de perceptie, interpretatie en verwerking van sociale informatie omvat
(Ostrom, 1984; in Milders, Ietswaart, Crawford & Currie, 2008). Sociaal
cognitieve vaardigheden zijn nodig om het eigen gedrag en het gedrag van
anderen te begrijpen (Ponsioen, 2010). Jongeren met een LVB hebben beperkingen
in sociaal cognitieve vaardigheden. De sociale informatieverwerkingstheorie
(Crick & Dodge, 1994) verklaart de gedragsproblemen van jongeren met een LVB
aan de hand van hun beperkte sociaal cognitieve vaardigheden. Sociale
informatieverwerking (SIV) is een sociaal cognitief proces waarbij het
waarnemen van de sociale situatie leidt tot gedrag als uitkomst (Crick & Dodge,
1994). Dit gebeurt in zes mentale stappen. In de eerste stap van het model
neemt de jongere informatie waar (encoderen) (1), vervolgens wordt het gedrag
van anderen geïnterpreteerd (2) en worden er doelen gesteld (3). Op basis van
deze informatie zoekt de jongere naar een respons (4). Meerdere mogelijke
responsen worden geëvalueerd op hun geschiktheid voor de specifieke situatie
(5) en uiteindelijk kiest de jongere de beste respons (6). Deze sociale
informatieverwerkingsprocessen zijn continu in interactie met de *database*
waarin eerdere ervaringen in de vorm van associaties, herinneringen en schema*s
zijn opgeslagen (Crick & Dodge, 1994). Al in de eerste twee stappen van dit
model, namelijk tijdens het waarnemen en interpreteren van een sociale
situatie, verloopt de informatieverwerking van jongeren met een LVB anders:
deze jongeren nemen minder sociale informatie waar (Van Hekken, Steetzel &
Vrolijk, 1991), ze letten eerder op negatieve informatie (Van Nieuwenhuijzen,
Orobio de Castro, Vermeer & Matthys, 2004) en interpreteren deze informatie
eerder als vijandig (Leffert, Siperstein & Millikan, 2000; Van Hekken et al.,
1991). Om deze eerste twee stappen, het waarnemen en interpreteren van sociale
informatie, goed te kunnen doorlopen zijn een aantal sociaal cognitieve
vaardigheden van belang, waaronder het kunnen herkennen van emotionele
gezichtsexpressies (Bauminger, Edelsztein & Morash, 2005; Lemerise, Gregory &
Fredstrom, 2005; Van Nieuwenhuijzen & Vriens, 2012) en het zichzelf kunnen
verplaatsen in de ander (Collot d*Escury, Barnhard & Hartsink, 2004; Van
Nieuwenhuijzen & Vriens, 2012; Ziv, Hadad & Khateeb, 2013).

Corrigan (1997) heeft een ander model van sociale cognitie ontwikkeld,
oorspronkelijk ontwikkeld voor mensen met schizofrenie. Het model zou echter
ook een mogelijke verklaring kunnen bieden voor de beperkingen in het sociale
gedrag van jongeren met een LVB. Corrigan onderscheidt drie niveaus van sociale
cognitie: 1) waarnemen van sociale informatie, 2) begrip van sociale informatie
en 3) regulatie van sociaal gedrag. Voor het eerste niveau is het belangrijk
dat iemand emotionele gezichtsexpressies kan waarnemen, maar ook andere
relevante sociale informatie (zoals bijvoorbeeld lichaamshouding) kan
waarnemen. Voor het tweede niveau is het van belang dat iemand zich kan
verplaatsen in een ander (perspectief nemen). Voor het derde niveau moet men de
juiste respons kunnen selecteren in een sociale situatie.

Veel interventies, gericht op het verbeteren van sociale vaardigheden, leren
jongeren probleemoplossingsvaardigheden in sociale situaties aan en gaan ervan
uit dat de sociale situatie al goed wordt waargenomen en op een juiste manier
wordt begrepen. Wanneer het echter in eerdere stadia al verkeerd gaat met het
verwerken van sociale informatie, zullen de vervolgstappen gebaseerd zijn op
foutieve informatie (Horsley, Orobio de Castro & Van der Schoot, 2010). Uit
onderzoek blijkt dat jongeren met een LVB niet beschikken over deze basale
vaardigheden. Het herkennen van emoties en de perspectiefname zijn twee
belangrijke basale vaardigheden om sociale informatie correct te kunnen
waarnemen en begrijpen, om er vervolgens adequaat op te kunnen reageren.
Jongeren met een LVB hebben problemen met het herkennen van emoties (Van
Nieuwenhuijzen, Vriens, Scheepmaker, Smit & Porton, 2011; Dimitrovsky, Spector,
Levy-Shiff & Vakil, 1998; Rojahn, Lederer & Tasse, 1995; Adams & Markham,
1996). Naast deze problemen met emotieherkenning zijn ook hun vaardigheden met
betrekking tot perspectief nemen minder goed ontwikkeld. Jongeren met een LVB
hebben meer moeite met perspectief nemen (Ponsioen & Van der Molen, 2002;
Collot d*Escury et al., 2004; Van Nieuwenhuijzen et al., 2011; Benson,
Abbeduto, Short, Nuccio, & Maas, 1993). Perspectief nemen is gekoppeld aan
Theory of Mind (ToM). ToM is het vermogen om het perspectief van een ander in
te kunnen nemen of de gedachten van een ander te kunnen 'lezen' (Frith & Happe,
1995) en is een belangrijke voorwaarde om sociale situaties te begrijpen
(Astington & Jenkins, 1995). Doordat de ToM van LVB jongeren niet goed
ontwikkeld is, hebben ze ook meer moeite met het herkennen van emoties (Benson
et al., 1993). Jongeren die echter betere vaardigheden met betrekking tot
perspectief nemen hebben, zijn over het algemeen geneigd om meer prosociaal
gedrag te laten zien (Eisenberg, Fabes & Spinrad, 2006).

Zoals beschreven komt uit onderzoek, maar ook uit de praktijk naar voren dat
jongeren met een LVB nog niet beschikken over de basale vaardigheden om sociale
informatie correct te kunnen waarnemen en om die informatie goed te begrijpen.
Daarom is de interventie *Leef je in!* ontwikkeld. De jongeren worden getraind
in de volgende sociaal cognitieve vaardigheden:
1. Emoties herkennen
2. Perspectief nemen
Door deze belangrijke vaardigheden te beïnvloeden, wordt verwacht dat het
prosociale gedrag van de jongeren zal toenemen. Op de lange termijn wordt
verwacht dat de jongeren beter kunnen profiteren van het behandelaanbod, omdat
ze beschikken over de twee basale sociaal cognitieve vaardigheden waar vaak een
beroep op wordt gedaan in behandelinterventies. Daardoor is de verwachting dat
gedragsproblemen zullen afnemen. Om te onderzoeken of de training ook de
gewenste effecten heeft, wordt de effectiviteit van de sociaal cognitieve
vaardigheidstraining onderzocht door middel van een randomized controlled trial
(RCT).

De centrale onderzoeksvraag van dit project is als volgt:
Leidt het volgen van de sociaal cognitieve vaardigheidstraining tot een
verbetering van de sociaal cognitieve vaardigheden: 1) emotieherkenning en 2)
perspectiefname?

Naast de centrale onderzoeksvraag zijn we ook geïnteresseerd in enkele
secundaire effecten van de voorgestelde sociaal cogntieve vaardigheidstraining
op korte termijn, met name op:
- Prosociaal gedrag

Op langere termijn wordt verwacht dat de jongeren meer baat hebben bij het
behandelaanbod in de behandelgroep waarin ze wonen omdat ze beschikken over
basale sociaal cognitieve vaardigheden. Hierdoor verwachten we op de langere
termijn een afname op:
- Gedragsproblemen

Het effect van de sociaal cognitieve vaardigheidstraining wordt onderzocht aan
de hand van een gerandomiseerd effectonderzoek (RCT). De helft van de
deelnemers krijgt de interventie aangeboden (de experimentele groep). De andere
helft krijgt de interventie niet aangeboden (de controlegroep) en ontvangt de
reguliere behandeling zoals die wordt vormgegeven op de behandelgroep. De
experimentele groep volgt de interventie als aanvulling op de reguliere
behandeling. Er is sprake van een open en parallel gerandomiseerd onderzoek.

De gedragswetenschappers van de behandelgroepen zijn verantwoordelijk voor de
selectie van jongeren die in aanmerking komen voor het volgen van de
interventie. De interventiegroep dient uit drie tot vier jongeren te bestaan.
Nadat zowel de jongeren als hun ouders/voogd toestemming hebben gegeven voor
deelname aan het onderzoek naar de sociaal cognitieve vaardigheidstraining,
worden de jongeren per behandelgroep gerandomiseerd. Bij de jongeren worden,
voor aanvang van de interventie, enkele tests en vragenlijsten afgenomen. Ook
de persoonlijk begeleiders van de jongeren en hun mentorleerkrachten vullen een
vragenlijst in. De tests en de vragenlijsten worden bij de jongeren begeleid
afgenomen. De testafname bij de jongeren duurt ongeveer 45 minuten. Direct na
afloop van de interventie, na drie maanden en na 9 maanden worden weer dezelfde
tests en vragenlijsten afgenomen.

In lijn met effectgroottes die vaak worden gevonden in studies die de inzet van
psychotherapeutische interventies vergelijken met de gebruikelijke behandeling
van jongeren zonder een LVB, verwachten we in het project een klein tot
middelgroot effect aan te kunnen tonen van de training. Een recente
meta-analyse van Weisz, Jensen-Doss, & Hawley (2006) voor dergelijke
interventies toonde een gemiddelde effectsize aan van d = .30 oftewel f = .15
(Cohen, 1969). Voor een tweezijdige test met drie meetmomenten met een
conventionele grens van alpha = 0.05 en een statistische power (1-beta) van
0.80 betekent dit dat we 74 deelnemers nodig hebben. Rekening houdend met een
10% loss-to-follow-up na randomisatie en het toetsen van moderatie van
dichotome variabelen, waardoor er vier groepen worden vergeleken (en 108
deelnemers nodig zijn), zetten we in op een totaal van 120 deelnemers (G*power;
Faul, Erdfelder, Lang, & Buchner, 2007). Dit zijn 60 jongeren die de training
Leef je in! volgen bovenop hun reguliere behandeling en 60 jongeren die enkel
de reguliere behandeling krijgen.

Om voldoende jongeren te kunnen werven zal de training worden uitgevoerd bij
verschillende OBC*s én zal het onderzoek worden uitgevoerd over meerdere
rondes. Zowel de Beele als Jan Pieter Heije, beide onderdeel van Pluryn, nemen
deel aan het onderzoek. Er wordt verwacht dat binnen de Beele en Jan Pieter
Heije beide in staat zijn om ongeveer 24 jongeren te werven voor het onderzoek
(drie groepjes van vier jongeren die de training wel volgt, en drie groepjes
van jongeren die de training niet volgt). Het onderzoek zal plaatsvinden over
drie rondes om op deze manier voldoende deelnemers te kunnen werven: in het
najaar van 2015 (oktober) starten er jongeren met de training, in het voorjaar
van 2016 (april) en in het najaar van 2016 (oktober).

De training bestaat uit 16 bijeenkomsten van ongeveer een uur en wordt door twee trainers (groepsleiders) gegeven. De training is ontwikkeld in samenspraak met de doelgroep, de trainers en wetenschappelijke experts. De eerste vijf weken vinden er twee bijeenkomsten per week plaats. De overige zes weken wordt er één bijeenkomst per week uitgevoerd. Na (bijna) elke bijeenkomst krijgen de jongeren een persoonlijke opdracht mee. De persoonlijke opdracht maken ze buiten de training om. Deze opdrachten zijn bedoeld voor de transfer van het geleerde in de groepsbijeenkomst naar de dagelijkse praktijk. De totale tijdsduur van de training (inclusief voorlichtingsbijeenkomst en intervisiebijeenkomst voor de trainers) bedraagt 12 weken. Dit is exclusief eventuele vakanties; tijdens de vakanties wordt er geen training gegeven. Het tijdspad ziet er als volgt uit: - Week 1: voorlichtingsbijeenkomst voor de trainers - Week 1: trainer bespreekt persoonlijke leerdoelen met de jongere - Week 2 tot en met 12: training - Week 5: intervisiebijeenkomst voor de trainers Voordat de training start, stelt de trainer samen met de jongere twee persoonlijke leerdoelen op. Deze leerdoelen worden halverwege en aan het eind van de training geëvalueerd. De eerste zes bijeenkomsten worden de jongeren getraind in hun vaardigheden met betrekking tot emotieherkenning. Deze vaardigheid wordt tijdens de zesde bijeenkomst afgesloten met een spel, waarin de jongeren kunnen laten zien wat ze geleerd hebben. De volgende vijf bijeenkomsten worden de jongeren voornamelijk getraind in hun vaardigheden om zich te kunnen verplaatsen in de ander (perspectief nemen). Ook dit wordt afgesloten met een spel. De laatste vijf bijeenkomsten staan in het teken van het analyseren van de sociale situatie, waarbij een beroep wordt gedaan op zowel de emotieherkenning als het perspectief nemen. De training wordt afgesloten met een diploma uitreiking. Voor jongeren die langer op de groep verblijven wordt eens paar maand > tot maximaal een jaar na start - nog een opfrissessie gehouden om de training weer even naar boven te halen en eventuele vragen of moeilijkheden met betrekking tot de geleerde vaardigheden te bespreken. Alle jongeren, dus zowel de experimentele groep als de controlegroep, krijgen de reguliere behandeling aangeboden binnen de instelling waar ze wonen. De experimentele groep krijgt de interventie bovenop de reguliere behandeling aangeboden. De controlegroep vormt een wachtlijstconditie. Na het laatste meetmoment (9 maanden) krijgen zij alsnog de interventie aangeboden.

Er wordt een therapie-effect verwacht bij de experimentele groep, omdat uit
onderzoek is gebleken dat de doelen van de training (de sociaal cognitieve
vaardigheden) bij jongeren te verbeteren zijn door middel van een training. Er
wordt verwacht dat deelname aan het onderzoek geen risico's met zich meebrengt.
De belasting van de afname van de vragenlijsten en tests wordt als gering
beschouwd. De vragenlijsten en tests worden afgenomen onder begeleiding van een
onderzoeksmedewerker. Daardoor kan eventueel ook direct worden ingegrepen
wanneer er bijvoorbeeld voor een jongere gevoelige onderwerpen aan bod komen.