Evaluatie van een PET-geleid biopsie systeem voor borstkanker: MAMMOCARE project

Beeldgeleide percutane naaldbiopsie speelt een cruciale rol in de initiële
diagnose en de daaropvolgende prechirurgische planning van vrouwen met
borstkanker. Verschillende structurele beeldvormende modaliteiten waaronder
stereotactische röntgen, echografie en magnetische resonantie imaging (MRI)
worden gebruikt om borsttumor biopsieën te begeleiden.

Tot voor kort was het uitvoeren van een borsttumor biopsie onder begeleiding
van functionele beeldvorming, zoals positron emmissie tomografie (PET), niet
mogelijk. Functionele beeldvorming met behulp van 18F-FDG PET heeft twee
voordelen ten opzichte van structurele beeldvorming. 1) Structurele
beeldvorming kan niet altijd goed onderscheid maken tussen dicht klier/litteken
weefsel (benigne laesies) en borstmaligniteiten. 2) Momenteel weten we dat de
tumorcellen van vooral de grotere borsttumoren niet allemaal uit hetzelfde
subtype bestaan. Borsttumoren zijn heterogeen en daarom kunnen verschillende
regio*s in de tumor anders reageren op een behandeling met chemotherapie.
18F-FDG PET geeft informatie welk gebied in de borsttumor de meeste 18F-FDG
opneemt wat correleert met de mate van celproliferatie. De beoordeling van
intratumorale heterogeniteit in 18F-FDG opname zou de kwaliteit van borsttumor
biopten kunnen verbeteren door juist het gebied te biopteren met de hoogste
18F-FDG opname (zeer proliferatief gebied). Dit kan vooral interessant zijn
wanneer biopten worden gebruikt voor de bepaling van het type chemo- of
immunotherapeuticum.

Sinds het laatste decenium werd in aanvulling op de standaard PET/CT hoge
resolutie PET beeldvorming van de borst commercieel beschikbaar met de Naviscan
scanner (San Diego, CA) en MAMMI scanner (Oncovision, Valencia, Spanje).
Studies hebben aangetoond dat hoge resolutie PET beeldvorming van de borst een
hoge sensitiviteit en specificiteit heeft als het gaat om de detectie van
primaire borstmaligniteiten. Daarnaast is beschreven dat aanvullende foci van
borstkanker werden gevisualiseerd op de hoge resolutie PET beelden die niet op
de structurele beeldvorming konden worden teruggevonden.

De Naviscan scanner werd daarom uitgebreid met een biopsie systeem om adequaat
patiënten met voor maligniteit verdachte laesies op de PET-beeldvorming te
kunnen diagnosticeren. De beperking van de Naviscan is echter dat dit systeem
alleen maar twee-dimensionale PET afbeeldingen kan maken van de borst die is
gefixeerd tussen twee platen. De MAMMI scant daarentegen de borst volledig in
3D. Patiënten worden gescand in buikligging zonder compressie van de borst.

Daarom heeft een consortium van onderzoekers die deelnemen aan het MAMMOCARE
project, dat gefinancierd wordt door de Europese Comissie, de MAMMI scanner
uitgebreid met een borst biopsie systeem. Het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) is
als klinische partner binnen dit consortium verantwoordelijk voor het klinisch
testen van dit nieuwe prototype PET-geleide biopsie systeem.

Primair doel:
Het primaire doel van deze studie is om de uitvoerbaarheid en de veiligheid van
een nieuw ontwikkeld PET-geleide biopsie systeem bij patiënten met borstkanker
te beoordelen.

Secundaire doelen:
- Het verkrijgen van informatie over de duur (in minuten) van de
18F-FDG-geleide biopsie procedure.
- Vergelijken van de gen-expressie en moleculaire subtypering van de
borstweefsel biopten van de tumorregio met de hoogste 18F-FDG opname met het
biopt van de tumorrand
- Meten van de stralingsbelasting voor de artsen tijdens de biopsie procedure.

Single center prospectief observationeel onderzoek.

Inclusie zal plaatsvinden uit de groep borstkanker patienten die vanuit elders
naar het AVL worden verwezen voor een neo-adjuvante chemotherapie behandeling.
Deze patienten krijgen als standaard klinische zorg een 18F-FDG PET/CT scan in
het AVL en er wordt een histologisch biopt genomen voor tumor typering. Dit
histologisch biopt wordt normaal echo-geleid verkregen. Voor de studiepatienten
zal dit echo-geleide biopt vervangen worden voor een PET-geleid biopt op het
nieuwe systeem.

Dit betekent dat de patienten op de dag van de PET/CT scan een standaard dosis
(190-240 MBq) 18F-FDG intraveneus toegediend krijgen. Na 50 minuten rusten zal
de patient eerst een thorax PET/CT scan krijgen in vooroverliggend positie,
waarna een total body PET/CT plaatsvindt met de patient in rugligging.

1.5 uur na injectie is de patient klaar met het standaard protocol, en zal de
patient worden begeleid naar het bed van het nieuwe PET-geleide biopsie
systeem. Op dit systeem zal een hoge-resolutie PET opname van de borst worden
gemaakt (15-20 minuten), waarna de Radioloog/Nucleair Geneeskundige overgaan
tot de biopsie procedure.

Voor de biopsie worden 9-gauge vacuüm-geassisteerde biopsie naalden (Eviva,
Hologic, IN, USA) gebruikt. De Radioloog en Nucleair Geneeskundige beoordelen
de vervaardigde PET beelden en vergelijken deze met de klinisch beschikbare
eerdere beeldvorming om tot een consensus te komen. Ze definiëren de locatie en
uitbreiding van de borsttumor, selecteren binnen de tumor de regio met de
hoogste 18F-FDG opname, en vervolgens wordt de borst tussen twee platen
gefixeerd. Voor het inbrengen van de naald, wordt 1%-lidocaïne toegediend als
lokale verdoving. Wanneer de patient pijnloos is wordt de biopsie naald
ingestoken totdat het uiteinde van de naald zich op de juiste positie bevindt
(het systeem controleert voordurend de positie van de naald). Met behulp van
controle PET-opnames wordt gecontroleerd of de tumor zich nog steeds op
dezelfde positie bevindt. Er worden 3 biopten genomen (2 biopten uit de regio
met de hoogste 18F-FDG opname, en 1 biopt uit de rand van de tumor) en één
hydro-marker wordt achtergelaten in de regio met de hoogste 18F-FDG opname waar
is gebiopteerd. Ten slotte worden de histologische biopten gemeten met een
dosis kalibrator op de aanwezigheid en hoeveelheid 18F-FDG opname.

Direct na de biopsieprocedure wordt op de afdeling Radiologie echo-geleid een
jodiummarker geplaatst, ter markering van de borsttumor, naast de hydromarker.
Als laatste controle krijgt de patient een mammogram in drie verschillende
richtingen (MLO, ML, CC) om te controleren of de jodiummarker zich op de juiste
plaats in de borst bevindt.

De patholoog heeft binnen 48 uur bepaald of de histologische biopten voldoende
tumorweefsel bevatten voor analyse en de keuze van de neo-adjuvante
chemotherapie. Indien er onvoldoende tumormateriaal aanwezig is dan zal de
Radioloog opnieuw een biopsie uitvoeren (ditmaal echo-geleid).

De biopten van iedere patient zullen eerst door de patholoog geevalueerd worden
alvorens we verder gaan met de inclusie van de volgende patient.

Deelname brengt geen significante risico*s voor patiënten of personeel met zich
mee.

Patiënten krijgen standaard een mammogram, voor het lokaliseren van de
jodiummarker, in twee richtingen. In deze studie zullen de patienten een
mammogram krijgen in drie richtingen. Dit levert een extra stralingsbelasting
op van 0.3 mSv. Dit is in het normale bereik van diagnostische onderzoeken en
hiervan worden geen bijwerkingen of significante risico*s verwacht.
Wel moet de patient ongeveer 2 uur langer in het ziekenhuis blijven op de dag
van de PET/CT scan aangezien de biopsie procedure naar schatting 2 uur kan
duren (scan, biopsie + controle mammogram).

Daarnaast zal de biopsie worden verricht met dikkere biopsie naalden (9 gauge)
dan normaal (14 gauge). Dit zal een hoger risico geven op hematomen.

Betrokken personeel:

Tijdens de biopsie procedure bevindt de Radioloog/Nucleair Geneeskundige zich
op korte afstand van de patient die is geinjecteerd met 18F-FDG. Dit levert dus
ook een extra stralingsbelasting op voor de specialist. Als één specialist al
deze 20 patiënten in 1 jaar behandelt dan zal de jaarlijkse lichaamsdosis met
maximaal 0.9 mSv toenemen, en de extremiteitsdosis (0.1 meter afstand) met
maximaal 1.6 mSv toenemen. Verdere details van deze berekening zijn te vinden
in ANNEX 1 van het study protocol: Berekening uitwendige stralingsbelasting
medewerkers.