Exploratief onderzoek naar het effect van tijdelijk stoppen van PPI (Proton Pump Inhibitor) gebruik, ter vermindering van de maagwand uptake van 99mTc Sestamibi bij een myocardperfusiescintigrafie

In 2014 stierven in Nederland 5308 patiënten aan een hartinfarct (1). De
sterfteverhouding ligt bij 55% man en 45% vrouw (1). Door atherosclerose in de
coronair arteriën, verminderd de doorbloeding van het hart (2). Een totale
afsluiting van de coronairarterie kan uiteindelijk leiden tot een infarct (3*
8). Een gevolg van een perfusiestoornis is ischemie; zuurstoftekort van de
achterliggende myocardcellen (8). Des te eerder perfusiestoornissen
gediagnosticeerd worden des te lager de mortaliteit, en des te hoger de
levensverwachting is (9). In de nucleaire geneeskunde wordt met behulp van een
myocardperfusiescintigrafie (MPS), perfusiestoornissen gediagnosticeerd.

Het MPS brengt het myocard in beeld, middels de myocard SPECT techniek (3*
8,10). Het doel van SPECT is het creëren van doorsneden en 3-D beelden van
verdeling van het toegediende radiofarmacon op basis van een reeks statische
opnamen rondom de patiënt genomen (11,12). Tijdens het onderzoek worden opnamen
uit meerdere richtingen gemaakt met de gamma camera welke rondom de patiënt
draait. (11). Naast de beelden die tot stand zijn gekomen door middel van de
myocard SPECT techniek kan met behulp van een aanvullend CT onderzoek een
verzwakkingscorrectie (attenuatiecorrectie) voor de myocard SPECT techniek
uitgevoerd worden (13). Het doel van de verzwakkingscorrectie is te corrigeren
voor afstand tussen de organen en de detector om zo een reële uptake van
radioactieve middel weer te geven. Hierdoor wordt de sensitiviteit en
specificiteit hoger en kunnen perfusiestoornissen beter gevisualiseerd worden
(13,14).Het myocardperfusieonderzoek heeft een diagnostische waarde, met een
sensitiviteit tussen de 77% en 95%, en specificiteit tussen de 78% en 83% is
haalbaar (6,7,10,15*17).

De MPS bestaat uit een inspanning en rust onderzoek. Om een infarct of ischemie
te diagnosticeren worden de beelden van het inspanning en rust onderzoek met
elkaar vergeleken (11). Een infarct kenmerkt zich indien de afwijking bij het
inspanningsonderzoek en rustonderzoek zichtbaar is (11). Een ischemie kenmerkt
zich indien de afwijking bij inspanningsonderzoek zichtbaar is maar bij rust
niet (11). Voor een MPS wordt een radionuclide Technetium 99metastabiel (99mTc)
aan een orgaan specifieke tracer Sestamibi gekoppeld. Een radionuclide dat
gekoppeld is aan een tracer wordt radiofarmacon genoemd (11). Voor het
inspanningsonderzoek is maximale inspanning nodig voor een maximale uptake van
het radiofarmacon. Bij maximale inspanning worden afwijkingen zo optimaal
mogelijk in beeld gebracht. Met behulp van een fietsproef of medicamenteuze
toediening met de middelen adenosine of regadenoson, wordt de maximale
inspanning van het myocard bereikt Tot op heden is geen verschil in
diagnostische waarde aangetoond, indien van adenosine of regadenoson gebruikt
wordt gemaakt. (18*20). Ongeveer 1,2-1,5% van de toegediende dosis
99mTc-Sestamibi wordt opgenomen door het myocard (11).

Niet al het radiofarmacon 99mTc Sestamibi wordt in het myocard opgenomen,
daarnaast is ook opname (uptake) van radiofarmacon in andere delen van het
lichaam aanwezig. Dit heet extracardiale uptake en is vaak zichtbaar in organen
onder het diafragma als de lever, duodenum, galblaas, darmen en maag (21*27).
Extracardiale uptake kan strooistraling (scatter) en overlap veroorzaken, en
de uptake in het myocard veranderen. (21,24,25,27*32). Extracardiale uptake kan
bijdragen aan een vertekening van de verdeling van het radiofarmacon,
voornamelijk in de inferiorwand van het myocard (22,23,26,27,33,34). Hierdoor
wordt het beoordelen van de inferiorwand lastiger. Het kan lijken of de
inferiorwand perfusiestoornissen vertoont, terwijl de werkelijke situatie zich
anders voordoet (33,34). Een te hoge extracardiale uptake kan leiden tot een
slechte beoordeling van de inferieure wand, waardoor re-acquisitie noodzakelijk
is (21*23,34).

Bij een vermindering van de extracardiale uptake, kan de inferiorwand beter
beoordeeld worden Het drinken van melk en water zijn van invloed om de storende
extracardiale uptake te verminderen (16*18,20*22,24,26-29). Melk bevordert de
peristaltiek van de darmen en stimuleert de lever tot uitscheiding van
radiofarmaca. Water vermindert activiteit in de maag, doordat het maagzuur
wordt verdund (21,23,25,26,31). De reductie van extracardiale uptake door melk
en water, is onvoldoende om het myocard goed te kunnen beoordelen. Uit eerdere
onderzoeken blijkt, dat het nemen van maagbeschermende medicijnen ook wel
proton pump inhibitors (PPI*s) genoemd, leidt tot een verhoogde uptake van het
radiofarmacon in de maagwand (22,25,29,31). Patiënten die leiden aan onder
andere zuurbranden, maagproblematiek ondervinden, dyspepsie hebben, of
pijnbestrijding-middelen gebruiken komen in aanmerking om proton pump
inhibitors te gebruiken. PPI gebruik verminderd het maagzuur (36,37).Patiënten
kunnen PPI*s chronisch (>90 dagen) of preventief (<90 dagen) gebruiken (38).

Het chronisch gebruik van pijn bestrijdende middelen, de zogenoemde
non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID), heeft het chronisch gebruik van
PPI*s veelal tot gevolg (36*38). Chronische PPI gebruikers worden uitgesloten
omdat risico*s op refluxklachten, ontstekingen, zuurbranden en bijwerkingen
groter zijn als deze groep patiënten stopt met het gebruiken van PPI*s (37,38).
Patiënten die preventief PPI*s gebruikenlopen minder risico*s op complicaties,
omdat de PPI ter preventie wordt gebruikt. (37,38). Wanneer PPI gebruikers
direct stoppen, treden vaak refluxklachten, ontstekingen en zuurbranden op
(36,38). Dit zou deelname aan het onderzoek beperken. Wanneer PPI*s met een
afbouwschema worden gestopt, treden reflux en zuurbranden klachten minder snel
op (36). Of het tijdelijk stoppen van PPI*s ook leidt tot een betere MPS
beoordeling, is op dit moment nog onbekend.

Uit eerder onderzoek is gebleken dat, het gebruik van PPI van invloed is op de
maagwanduptake (29,31)Beide onderzoeken tonen aan, indien patiënten PPI
gebruiken, dit een verhoogde maagwanduptake tot gevolg heeft. Het Rijnstate
ziekenhuis te Arnhem wil graag onderzoek verrichten naar het effect op de
maagwanduptake bij een MPS, als PPI gebruik wordt gestopt bij patiënten die
preventief PPI*s gebruiken. Een valide beoordeling leidt tot minder
re-acquisities en waarschijnlijk een verbetering van patiëntzorg. In dit
onderzoek wordt de vraag beantwoord: Wat is het effect van tijdelijk stoppen
van PPI gebruik op de maagwand uptake van 99m Tc Sestamibi bij een
myocardperfusiescintigrafie?

Doelstelling

Zie achtergrond van het onderzoek.

4.1 De hoofdvraag

Wat is het effect van tijdelijk stoppen van PPI gebruik op de maagwand uptake
van Tc99m Sestamibi bij een myocardperfusiescan?

4.2 Deelvragen:

- Wat is de relatieve maagwanduptake bij een myocardperfusiescintigrafie Tc99m
Sestamibi bij inspanning danwel rustonderzoeken, bij patiënten die gestopt zijn
met het nemen van PPI*s, in vergelijking met patiënten die continueren met
PPI*s?
- Op welke wijze kan het stoppen van PPI*s van invloed zijn op de
beeldkwaliteit en de beoordeelbaarheid van een myocardperfusiescan

4.3 Hypothese

Verwacht wordt dat het tijdelijk stoppen van PPI*s voor een
myocardperfusiescintigrafie een equivalent beeld vertoont bij patiënten die
geen PPI*s gebruiken.

*

Het onderzoek is een prospectief kwantitatief onderzoek. Deelnemers moeten
toestemming geven door een informed consent te tekenen, terug te vinden in
bijlage 4, om deel te mogen nemen aan het onderzoek. Deelnemers zullen
tijdelijk stoppen met het gebruik van PPI door middel het afbouwschema van de
apotheek. Voorbeelden van veel voorkomende PPI*s zijn: Omeprazol, Pantoprazol
en Esomeprazol. Bijlage één is een gedetailleerd overzicht van verschillende
eigenschappen en toedieningsvormen per PPI. Het afbouwen van de PPI*s duurt
ongeveer twee tot drie dagen (39). De cardioloog selecteert patiënten die PPI*s
gebruiken en een MPS krijgen.

Op de nucleaire geneeskunde wordt door de projectuitvoerder onderzocht, of
patiënten chronisch of preventief PPI*s gebruiken. Met behulp van onderstaande
in en exclusiecriteria, worden patiënten gescreend en geselecteerd.
Geselecteerde patiënten worden telefonisch benaderd. Om overzicht te behouden
worden potentiele deelnemers, enkel door de hoofdonderzoeker Dr. Schelfhout,
een collega of projectuitvoerder benaderd. Bij eventuele deelname wordt
aanvullende informatie, het afbouwschema, en het informed bij de
afspraakbevestiging meegestuurd. Het secretariaat stuurt twee tot drie weken
voorafgaand het onderzoek per post de afspraakbevestiging. Een week voorafgaand
het onderzoek, vindt een tweede telefonisch consult plaats. In dit consult
worden onduidelijkheden verhelderd. Een bedenktijd van minstens één week wordt
op deze wijze gewaarborgd.

Omdat een MPS uit een inspanning en rust onderzoek bestaat, worden deelnemers
in interventiegroepen geplaatst, schematische weergave in figuur 1 In totaal
ontstaan drie interventiegroepen:
I.G. 1: Inspanningsonderzoek staken - Rustonderzoek continueren
I.G. 2: Inspanningsonderzoek continueren - Rustonderzoek staken
I.G. 3: Inspanningsonderzoek continueren - Rustonderzoek continueren
Interventiegroep 3 continueert met PPI gebruik bij beide onderzoeken en vormt
de controlegroep. Interventiegroep 3 wordt vanaf nu, controlegroep genoemd
afgekort C.G.

Door twee inspanning of rustonderzoeken met elkaar te vergelijken, kan
aangetoond worden, of een verschil in maagwand uptake bestaat wanneer PPI*s
gestaakt of gecontinueerd zijn. Tevens kan afwijkende data makkelijker
achterhaald en gecorrigeerd worden. De volgende groepen worden voor zowel het
inspanning en rust onderzoek met elkaar vergeleken:

I.G. 1 - I.G. 2
I.G. 1 - C.G. 3
I.G. 2 - C.G. 3

Met behulp van de controlegroep kan aangetoond worden dat uitkomsten niet op
toeval berusten. Door elke interventiegroep te vergelijken met de controlegroep
waarbij PPI gebruik onveranderd is, wordt aangetoond dat het opgetreden effect
niet op toeval berust. In het Rijnstate ziekenhuis te Arnhem, vindt eerst het
inspanning plaats en één tot vier dagen later het rustonderzoek (11). In deze
studie zal voor I.G. 1 het rustonderzoek als eerst worden uitgevoerd en één tot
vier dagen later het inspanning onderzoek. Op deze wijze kan het informed
consent worden ingeleverd/ondertekend bij het eerste onderzoek. Op dat moment
heeft nog geen afbouw van PPI*s plaatsgevonden.

*

-

-