Het vergelijken van een patiëntspecifiek, geleidelijk opbouwend oefenprogramma op geleide van pijn en nareactie met een excentrisch oefenprogramma bij mensen met chronische achillestendinopathie van de midportion;

De afdeling sportgeneeskunde van het Máxima Medisch Centrum heeft een
themaspreekuur voor Achillespeesklachten, waar we zo*n 100 patiënten per jaar
met een overbelastingsblessure van de Achillespees (Achillestendinopathie)
zien. Dit is een frequent voorkomende, vaak chronische blessure die in een
heterogene patiëntengroep gezien wordt. Achillestendinopathie is een klinische
diagnose die wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van de trias pijn,
zwelling en verminderde belastbaarheid. De blessure komt veel voor bij
hardlopers en sporters die springen, maar ongeveer 1/3 van de patiënten heeft
juist een sedentaire leefstijl (Longo 2009). Naast de heterogeniteit van de
patiëntengroep, is ook de aandoening erg heterogeen. Zo worden de insertie en
de mid-portion tendinopathie als aparte entiteiten gezien en verloopt de
tendinopathie in verschillende fases (een continuüm), van reactief naar
gestoord herstel en uiteindelijk degeneratie (Cook & Purdam, 2009). Deze
heterogeniteit maakt het instellen van de juiste behandeling een grote
uitdaging. Oefentherapie wordt als hoeksteen van de behandeling gezien, waarbij
het excentrische oefenprogramma van Alfredson (Alfredson, 1998) het bekendste
is. Deze vorm van oefentherapie is in meerdere wetenschappelijke onderzoeken
effectief gebleken, met een afname van pijn (afname VAS met 4- 94%) en een
toename van functie (toename VISA-A-score met 37-111%) (Habets 2015). Ook de
lange termijnseffecten zijn redelijk goed, na 1 jaar wordt een toename van de
VISA A van 52% beschreven (de Jonge 2008) en een afname van de pijn met 42%
(Roos 2003) De landelijke richtlijn van de Vereniging voor Sportgeneeskunde
adviseert dan ook om een excentrisch oefenprogramma te starten. Echter, de
meeste onderzoek zijn gedaan bij een sportieve populatie. Bij 24-45% slaat de
excentrische oefentherapie niet aan (Alfredson & Lorentzon 2000, Longo 2009) en
waarschijnlijk ligt het het aantal non-responders bij de niet-sporters hoger
dan bij sporters (Sayana 2007).

Op het TendoMáx spreekuur zien we dan ook vaak patiënten die langdurige
klachten hebben en bij wie de excentrische oefentherapie niet (langdurig)
werkte. Wij hebben daarom (noodgedwongen) een eigen multimodaal programma
ontworpen, met als uitgangspunt het op elkaar afstemmen van de belasting en
belastbaarheid. Hiervoor gebruiken we ons eigen TendoMáx oefenprogramma en
belastingsadviezen (load management). Aanvullend zetten we op indicatie nog
enkele co-interventies in: verbeteren van de biomechanica (schoenadvies en evt.
aanmeten inlegzolen), verbeteren van de functionele stabiliteit, opheffen van
bewegingsstoornissen door manuele therapie/geneeskunde, prolotherapie
(injecties met glucose oplossing) of het voorschrijven van NSAID*s (Ibuprofen)
en in uitzonderlijke gevallen Extracorporeal ShockWave Therapy
(schokgolftherapie).

Omdat veel mensen al excentrische oefentherapie geprobeerd hebben als ze op het
TendoMáx spreekuur komen, voelden wij ons genoodzaakt de oefentherapie te
optimaliseren. We zagen daar kansen liggen omdat er theoretisch een aantal
kanttekeningen te plaatsen zijn bij de oefentherapie volgens Alfredson; Het is
niet afgestemd op de individuele patiënt (qua belastbaarheid en
sportgeschiedenis/-wens); Er zit nagenoeg geen trainingsopbouw in qua
frequentie en intensiteit; en het wordt niet bijgesteld aan de hand van
klinische parameters. Dit is niet patiëntvriendelijk, de oefeningen zijn voor
veel patiënten pijnlijk en te zwaar. Bovendien is deze manier van oefentherapie
in de praktijk vaak niet goed te combineren met de *regels* voor
belastingsregulatie (load management;belasten op geleide van klachten, maximale
NPRS 4/10 en geen nareactie). Mogelijk is hierdoor de therapietrouw ook niet
optimaal. In de literatuur varieert de therapietrouw van de excentrische
oefentherapie van 72% (>50% therapietrouw) (de Vos 2007) tot slechts 27-50%
met een therapietrouw van >75% (Yelland 2011, Roos 2004). In het TendoMáx
oefenprogramma hebben we deze aspecten juist wel verwerkt, gebaseerd op basale
trainingsfysiologische principes (supercompensatie, gedoseerde overload,
individuele variabiliteit, reversibiliteit) best practises en recente
literatuur. Het kent een geleidelijke opbouw, waarbij het in- en
uitstroomniveau is aangepast aan de (belastbaarheid van de) patiënt. Hierbij
zijn de klinische parameters (pijn en nareactie) leidend, waardoor de
oefentherapie mogelijk als minder pijnlijk/belastend wordt ervaren en het beter
te combineren is met de belastingsregulatie (load mangement) en hopelijk leidt
tot een hogere therapietrouw. Daarnaast bieden wij (afgestemd op de patiënt en
de fase van de klachten) diverse oefeningen aan, zodat meerdere eigenschappen
van de pees worden getraind. Hierdoor beogen wij op de lange termijn betere
resultaten te bereiken. Een standaard behandelduur is bij dit programma niet te
geven, omdat het afhankelijk is van de huidige en gewenste belastbaarheid van
de Achillespees van de patiënt De wetenschappelijke literatuur die ons
oefenprogramma ondersteunt, betreft met name literatuur over
patellapeestendinopathie. Zo blijkt de isometrische oefening pijndempend te
zijn (Rio 2014, v. Ark 2014, Naugle 2012) en de heavy slow resistance training
(concentrisch/excentrisch) geeft op zowel korte als lange termijn een
verbetering van klinische parameters (pijn en functie) en leidt tot een goede
patiënttevredenheid (Kongsgaard, 2010). Silbernagel (2001) toonde dat
gecombineerde concentrische/extentrische oefeningen tot klinische verbetering
leidde bij de achillestendinopathie. Een systematic review (Habets & van
Cingel, 2014) maakte inzichtelijk dat excentrische therapie, maar ook andere
vormen van oefentherapie, effectief zijn maar dat er maar weinig onderzoek is
verricht naar de optimale invulling van de oefentherapie in de behandeling van
Achillestendinopathie. We hebben nu ongeveer 2 jaar ervaring met ons eigen
oefenprogramma en eerder (niet gepubliceerd onderzoek, N=51) toonde een
statistisch significante toename van de VISA-A met 65% (46,0 (+/- 19,2) naar
75,7 (+/- 18,8)) en daling van de NPRS met 52% (4,8 (+/- 2.1) naar 2,3
(+/-1,5)) na 16 weken. Daarom willen we het in dit onderzoek graag direct
vergelijken met de excentrische oefentherapie van Alfredson.

Onderzoeken of een patiëntspecifiek, geleidelijk opbouwend oefenprotocol op
geleide van pijn en nareactie op belasting (TendoMáx programma) effectiever is
in het verminderen van pijn en het verbeteren van functie dan een excentrisch
oefenprogramma (excentrische programma) bij patiënten met een chronische
mid-portion achillestendinopathie.

Design: Randomized controlled trial
Setting: TendoMáx spreekuur, multidisciplinair spreekuur voor
achillespeesklachten in een tweedelijns poliklinische setting. Single centre
study.
Open studie, blindering voor evaluatie.
Inclusie is gepland tussen 21-11-2016 en 21-11-2018.
Sample size: 62 proefpersonen (totaal)
Meetinstrumenten: AAS* , NPRS**, VISA-A***, patiënttevredenheid, therapietrouw
(%)


* AAS score: Ankle Activity Score. Er wordt gescoord per sport en op welk
niveau deze sport beoefend wordt (recreatief, competitief of topniveau)
** NPRS: Numeric Pain Rating Scale. De NPRS gebruiken we direct voor en na het
doen van de oefeningen in de eerste 4 weken; maar we gebruiken de "NPRS
gemiddeld"; Deze bestaat uit 4 delen; de beste pijnscore van de week (1), de
slechtste pijnscore van de week (2), de gemiddelde pijnscore gedurende de week
(3) en de pijnscore bij een functionele test (heeldrop)(4)
*** VISA A: Victorian Institution Sports Assessment Achilles Questionnaire: een
gevalideerd meetinstrument voor de functie van achillespezen

Excentrisch oefenprogramma: de opbouw geschied op basis van tijd, bij pijn mag worden doorgetraind. Fase 1: Opbouwfase kracht; Oefening = heel drop zowel met gestrekt als gebogen knie, opbouwen van 2d 3x10hh op twee benen en naar 2d 3x13hh op één been Fase 2: Krachtsfase; Oefening = heeldrop zowel met gestrekt als gebogen knie, startend met 2d 3x15hh op één been en opbouwen met extra gewichten (tot 15kg) Fase 3: Return to sport; Geen klachten meer = oorspronkelijke sportactiviteit hervatten. Duidelijke vermindering van klachten: Langzaam oorspronkelijke sportactiviteit hervatten; Opbouw maken in tijdsduur en intensiteit tijdens training en daarna in wedstrijd. -------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- TendoMáx oefenprogramma: de opbouw geschied op basis van klinische parameters (pijn en nareactie) Fase 1: Verminderen reactiviteit; oefening isometrische heel raise opbouwend van 3d 3x30s op 2 benen naar 3d 3x45s op één been Fase 2; Krachtsfase; Oefening: concentrisch heel raise/excentrische heel drop met zowel gebogen als gestrekte knie opbouwend van 2d 4x6hh op 2 benen naar 2d 4x6 hh + 20% lichaamsgewicht op één been. Tevens wordt halverwege deze fase een wandelschema opgestart. Fase 3: Sportspecifieke oefeningen en opbouw maximale kracht van de heel drop 1d3x15hh met 15RM- waarde naar 1d3x 4hh met 4RM- waarde. Tevens wordt tijdens deze fase een hardloopschema en sportspecifieke oefeningen opgestart. Fase 4: Return to sport opbouw maken in frequentie, tijdsduur en intensiteit tijdens training en daarna een opbouw maken in tijdsduur en intensiteit tijdens wedstrijd

Voor het onderzoek is het belangrijk dat de patiënten zich aan de interventie
houden
Daarnaast dienen patiënten de vragenlijsten online in te vullen op vaste data.
Zie hieronder welke metingen worden verricht:
- intakegesprek: AAS, NPRS gemiddeld, VISA-A
- week 1 t/m 4 (per e-mail, wekelijks): NPRS gemiddeld, NPRS voor en na
oefeningen, therapietrouw
- week 4 (per e-mail): VISA A
- week 8 (per e-mail): VISA A, therapietrouw (week 5 t/m 8)
- week 12 (per e-mail): VISA A
- week 16 (per e-mail: VISA-A, therapietrouw (week 8 t/m 16), NPRS gemiddeld,
patiënttevredenheid
- week 24, 36 en 52 (telefonisch): VISA-A, NPRS gemiddeld

Extra tijdsbelasting:
- 10 x per e-mail verzonden vragenlijsten invullen (10x 1-5 min)
- 1x een gesprek met de onderzoeker, aansluitend op een intake op het TendoMáx
spreekuur (1x15 min) voor uitleg studie, randomisatie en procedure rondom
online vragenlijsten bespreken.
Het enige risico dat er gelopen wordt is een tijdelijke toename van klachten.
Er is geen risico op complicaties of ernstige bijwerkingen.