Wat is het effect van steppen (op en af stappen op aerobics step) op kwaliteit van leven, uithoudingsvermogen, opnameduur, spierkracht quadricps en omtrek van kuitspieren tijdens een klinische COPD exacerbatie ten opzichte van standaard behandeling?

In Nederland wordt de prevalentie van Chronisch Obstructieve Longziekten (COPD)
geschat op 2.4% bij mannen en op 1.7% bij de vrouwen. Daarmee heeft Nederland
meer dan 350.000 mensen met de diagnose COPD.1 Uit onderzoek blijkt dat dit
aantal de komende jaren sterk zal toenemen.1 Naar verwachting stijgt dit aantal
de komende tien jaar naar ruim 500.000 mensen.1 In 2030 verwacht de World
Health Organisation (WHO) dat COPD de derde doodsoorzaak wereldwijd zal zijn.2
Uitgaande van alleen demografische ontwikkelingen zal het absoluut aantal
personen met COPD tussen 2011 en 2030 naar verwachting bij mannen met 49%
stijgen en bij vrouwen met 27%.3 De trend is afhankelijk van ontwikkelingen in
factoren die van invloed zijn op het ontstaan van COPD (epidemiologie), dit is
voornamelijk roken.3 Naast het feit dat COPD een veel voorkomende aandoening
is, is het ook een ernstige ziekte, die gepaard gaat met een frequente
ziekenhuisopname (22.440 opnames in 2010 met totaal van opnamendagen van bijna
200.000 dagen)3 en mortaliteit. Er overlijden jaarlijks in Nederland ruim 6.000
COPD-patiënten.1 Door een meer efficiënte afstemming van de zorg, alsmede door
ervoor te zorgen dat de juiste zorg op de juiste plaats wordt geboden, kan aan
de stijgende zorgvraag worden voldaan.1 Ook de economische impact van COPD is
groot, niet alleen vanwege de stijgende kosten voor medische zorg maar ook
vanwege de indirecte kosten. Zo is COPD op dit moment de vijfde oorzaak van
arbeidsverzuim.1

COPD is een inflammatoire ziekte van de longen met als gevolg een afname van de
zuurstofcapaciteit.1 De inflammatie in de longen ontstaat door langdurige
blootstelling aan bepaalde prikkelende stoffen, zoals sigarettenrook en/of
(industriële) luchtverontreiniging.3 Er zijn persisterende symptomen van
hoesten, overmatige slijmproductie, kortademigheid, van een piepende
ademhaling, die toenemen naarmate de progressie van de COPD toeneemt.1 COPD
veroorzaakt ook systemische afwijkingen, zoals een verminderde spiermassa,
gewichtsverlies en uiteindelijke pulmonale hypertensie.1 Genezing van COPD is
niet mogelijk, maar de ziektelast kan wel verminderd worden en de progressie
van de klachten is af te remmen. Desalniettemin ervaren mensen met COPD vaak
een zware en in de tijd steeds toenemende ziektelast, waaronder moeheid
(*fatique*) en bijvoorbeeld depressiviteit.1

Volgens de COPD GOLD-richtlijnen bestaat de behandeling van COPD uit stoppen
met roken, farmacologische therapie, griepvaccinatie, optimaliseren van de
voedingstoestand en revalidatietraining bij een gespecialiseerde
COPD-fysiotherapeut.4 Het doel van revalidatietraining is een afname van de
respiratoire symptomen, toename van de inspanningstolerantie, verbetering van
de kwaliteit van leven en betere emotionele en lichamelijke participatie bij
dagelijkse activiteiten.4 De COPD-patiënten nemen met name in de stabiele fase
(geen acute verergering van respiratoire klachten) deel aan de revalidatie.

Bij alle mensen met COPD kan zich plotseling een verergering van klachten
(exacerbatie) voordoen. Tijdens een exacerbatie is er een verslechtering van de
respiratoire symptomen (dyspnoe, hoesten en sputumproductie) ten opzichte van
de normale dag-dagvariatie en dat leidt tot medicatieverandering.4 Patiënten
die in het ziekenhuis worden opgenomen met een COPD-exacerbatie hebben een
verhoogd risico op mortaliteit, morbiditeit en op heropname voor exacerbatie.5
Verschillende factoren zorgen ervoor dat tijdens een klinische COPD-exacerbatie
de spiermassa snel zal afnemen, waardoor het ziekteherstel langer duurt. De
eerste factor is de dagelijkse 1% afname in de quadricepsspierkracht tijdens
een klinische COPD-exacerbatie en deze afname kan aanhouden tot drie maanden na
de opname.6 Een hoger energieverbruik door het ademen in rust (15-25%), door
de dagelijkse activiteiten en de verminderde calorie-inname geven een verhoogd
risico op gewichtsverlies en voedingsdeficiëntie bij COPD-patiënten. 7 Een
laatste factor is sarcopenie (spiermassaverlies door de leeftijd) waardoor
heropbouwen van spiermassa bij COPD-patiënten moeilijk is.8 De effecten van
een exacerbatie op de fysieke gezondheid en de skeletspierfunctie treden snel
op 8,9, uit literatuurstudie blijkt dat bewegingsinterventies tijdens een acute
COPD-exacerbatie de afname van de fysieke gezondheid en hoger risico op
heropname kan verminderen.5 Kleine studies met verschillende
bewegingsinterventies tijdens een klinische COPD-exacerbatie laten een
significante verbetering zien op de kwaliteit van leven en de spierkracht van
quadriceps. 5,10-12. *

Uit de literatuur blijkt dat er verschillende bewegingsinterventies tijdens een
klinische COPD-exacerbatie mogelijk zijn, namelijk: neuromusculaire stimulatie,
inspanningstherapie, (niet) gesuperviseerd looptherapie in het ziekenhuis en
aanmoedigen van COPD-patiënten om mee te doen aan ziekenhuisactiviteiten en
programma*s.13 Met deze interventies kan de inspanningstolerantie verbeterd
worden.13

In 2015 werden in het Zuyderland Medisch Centrum 524 COPD-patiënten met een
exacerbatie opgenomen. De gemiddelde opnameduur is 7,3 dagen voor een
COPD-exacerbatie in dit ziekenhuis. Een klinische exacerbatie wordt in
Zuyderland Medisch Centrum behandeld volgens de COPD GOLD richtlijnen. Deze
behandeling bestaat uit farmacologische therapie (kortwerkende
luchtwegverwijdende medicatie en corticosteroïdenkuur).4 Bij toename en
verkleurd sputum (geel/groen) wordt een antibioticum toegevoegd aan de
behandeling. Zuurstoftherapie wordt gestart indien de patiënt een
zuurstofverzadiging in het bloed heeft lager dan 90%. De diëtiste
inventariseert samen met de patiënt de dagelijkse energiebehoefte en geeft
adviezen of start indien nodig bijvoeding. De fysiotherapie (dagelijks 15
minuten) bestaat uit het aanleren van hoesttechnieken, voorkomen van
spierkrachtverlies door middel van spierkracht oefeningen voor de armen en de
benen en begeleiden bij bewegen. De fysiotherapeut begeleid de patiënt bij
lopen over de afdeling.

Steppen (op- en afstappen op een aerobicsstep) is een bewegingsinterventie die
nog niet eerder is onderzocht, maar kan wel als bewegingsinterventie worden
toegevoegd in het fysiotherapeutisch programma voor klinische COPD-patiënt. Dit
is een relatief goedkope aanpassing, want een aerobicsstep is minder duur dan
een ergometer. Tijdens het steppen worden met name beenspieren getraind, de
verwachting is dat er sgeen afname van de quadricepsspierkracht wordt
veroorzaakt en een toename van de omtrek van de kuitspieren gemeten wordt. Er
is niet gekozen voor fietsen, omdat er bij deze bewegingsinterventie meer
risico op complicaties is als COPD-patiënten tijdens een exacerbatie op een
fietsergometer moeten op- en afstappen. Bij een calamiteit heeft de Physician
Assistant in opleiding (PA i.o.) moeite om de patiënt snel en veilig van de
fietsergometer te krijgen. Een fietsergometer kan niet gemakkelijk naar de
kamers van de patiënt worden verplaatst, wat met een aerobicsstep wel mogelijk
is. Uit de literatuur blijkt dat bij ernstige COPD-patiënten geen verschil
wordt gemeten in bloedgaswaarden na een 6 minuten wandeltest (6MWT) en een
stair-climbing test.14 Deze stair-climbing test kan men vergelijken met steppen
aangezien de hoogte van de step (11 cm) ongeveer overeenkomt met de hoogte van
een traptrede.14 Tevens kan de COPD-patiënt zich vasthouden tijdens het steppen
aan de achterzijde van het bed, waardoor de kans op vallen verminderd wordt. De
patiënt mag zijn eigen tempo steppen.

Tijdens dit onderzoek wordt onderzocht of steppen tijdens een klinische
COPD-exacerbatie kan bijdragen aan een verbetering van de volgende variabelen:
een verbetering in de kwaliteit van leven, minder afname in de
quadricepsspierkracht en een toename in de omtrek van de kuitspieren. Mogelijke
dat de patiënten sneller opknappen en daardoor minder lang opgenomen hoeven te
worden. Daarom wordt de opnameduur ook onderzocht. De COPD-patiënten kunnen in
de thuissituatie sneller weer hun dagelijkse activiteiten oppakken waardoor er
geen afname is in de kwaliteit van leven. Daarom is er 6 weken na de opname nog
een meetpunt. Tijdens dit meetpunt wordt wel extra geïnformeerd naar het
herstarten van de chronische revalidatie bij fysiotherapeut of bij
fitnesscentra na de ziekenhuisopname. Dit kan invloed hebben op de
meetresultaten zes weken na de opname. Het uithoudingsvermogen wordt onderzocht
omdat men dan de verbetering in lichamelijke conditie kan meten. Indirect geeft
dit COPD-patiënten een verminderd risico op de mortaliteit, morbiditeit en
zullen de COPD-patiënten minder snel worden heropgenomen. Door de behandeling
tijdens de COPD-exacerbatie nog meer te optimaliseren, zal de geleidelijke
achteruitgang van COPD minder snel toenemen. Klinische COPD-exacerbaties hebben
een hoog bezettingspercentage op de longverpleegafdeling. Een verkorting van de
opnameduur zou wenselijk zijn gezien toekomstige stijging in aantal
COPD-patiënten, maar dit mag niet ten koste gaan van de kwaliteit van zorg.

Het doel van het onderzoek is om inzicht te verkrijgen of steppen een effect
heeft op de kwaliteit van leven, opnameduur, uithoudingsvermogen, de
spierkracht van quadriceps en omtrek van de kuitspieren ten opzichte van de
standaardbehandeling tijdens een klinische COPD-exacerbatie. Afhankelijk van de
resultaten van het onderzoek is het mogelijke dat de patiënten sneller
opknappen en daardoor minder lang opgenomen hoeven te worden. En het steppen
worden toegevoegd aan het fysiotherapeutische programma, waardoor de COPD
behandeling verder wordt geoptimaliseerd gedurende exacerbatie-periode.

Er is gekozen voor een gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep. De
COPD-patiënten zullen via een lotingssysteem worden ingedeeld in de
experimentele groep en de controlegroep.

Gedurende de opnameduur zullen de COPD-patiënten dagelijks drie maal per dag 10 minuten steppen onder toezicht van de PA i.o. of verpleegkundige, volgens de American College of Sports Medicine (ACSM) -richtlijnen zijn tien minuten interval minimaal nodig voor duurtraining.15 Door de ACSM wordt geadviseerd om ouderen (>65 jaar) wekelijks minimaal 150 minuten aan matige intensieve oefeningen te laten uitvoeren om de cardiovasculaire gezondheid te behouden.15 Voor COPD-patiënten adviseert ACSM minimaal 30 minuten van licht tot matige lichamelijke activiteit op de meeste dagen van de week.16 De aerobicsstep wordt voor de sessie in de patiëntenkamer geïnstalleerd aan de achterzijde van het ziekenhuisbed. Hierdoor kan de patiënt zich vasthouden tijdens de tien minuten steppen. De patiënt krijgt zuurstoftherapie via een neusbril (streefsaturatie 95% tijdens steppen) gedurende de sessie. Uit de literatuur blijkt dat dit de dyspnoesensatie door hyperinflatie (toename van de functionele reservecapaciteit bij een gelijktijdige toename van totale longcapaciteit) mogelijk kan verminderen.14 Alle stepsessie zijn individueel en de patiënt stept onder begeleiding van de PA i.o. of verpleegkundige. Patiënten mogen zelf hun tempo bepalen tijdens het steppen. Er wordt gestart met steppen op dag twee (dit is de dag waarop de patiënt 30 mg prednison oraal krijgt ) en gestopt op het einde van dag vijf. Er wordt zoveel mogelijk gestreefd om de patiënt dagelijks op hetzelfde tijdstip te laten steppen, maar dit is afhankelijk van het aantal patiënten dat er geïncludeerd zijn, aangezien de PA i.o. bijna alle patiënten begeleidt tijdens het steppen en er overlap kan ontstaan bij includeren. Voor en na de interventie wordt de ernst van dyspnoe gescoord volgens de Borgscore. De borgscore voor de interventie bepaald of de patiënt de interventie kan starten en de borgscore na interventie geeft de mate van intensiteit van het bewegen aan.(borgscore tussen 4-6, bijlage is matige tot sterke inspanning, bijlage 1: borgscore).17 Tijdens elke sessie wordt de hartslag en het zuurstofgehalte in het bloed gemeten met een saturatiemeter. Indien het voor de COPD-patiënt in de interventiegroep niet mogelijk is om dagelijks drie maal per dag te steppen, dan zal het totaal aantal minuten steppen per dag worden genoteerd in elektronisch patiëntendossier (EPD). Het totaal aantal minuten dat de COPD-patiënt per dag stept, zal dagelijks in EPD worden genoteerd. Het minimaal aantal minuten steppen dat per dag nodig is om een significante verbetering in de onderzochte variabelen kan hieruit berekend worden. De COPD-patiënten worden geïnstrueerd om druk op de borst en/of toenemende temperatuurstijging na iedere sessie te melden. Lichaamstemperatuur wordt gemeten met een digitale thermometer voorafgaand aan iedere sessie. Als een van deze symptomen drie uur na de interventie aanwezig nog is, wordt het onderzoek bij de COPD-patiënt gestopt. Naast de interventie krijgen de COPD-patiënten ook de standaardbehandeling. De controlegroep krijgt de standaardbehandeling, deze bestaat uit farmacotherapeutische behandeling. Patiënten krijgen luchtwegverwijdende medicatie door middel van combivent- vernevelingen. Sputummobilisatie wordt verbeterd door toevoegen van dagelijks 600 mg fluimucil (één maal daags één bruistablet. Ontstekingsremmende therapie bestaat uit een corticosteroïdentherapie beginnend met 50 mg prednison i.v op eerste dag van opname en daarna 30 mg prednison oraal tot en met dag zeven van opname. Er wordt zuurstoftherapie gegeven indien saturatiemeting < 90% is en verder krijgt de patiënt een consult diëtiek dat bestaat uit inventariseren van dagelijkse intake, meer 1500 kcal per dag. Indien de patiënt dit niet haalt dan ]wordt er bijvoeding gestart om de dagelijkse inname te behalen. Als laatste krijgt de patiënt fysiotherapie is dagelijks 15 minuten. Met de fysiotherapeuten is een standaard fysiotherapieprotocol opgesteld zodat alle patiënten die meedoen aan dit onderzoek dezelfde fysiotherapiesessies krijgen tijdens dit onderzoek. (bestaand uit oefeningen voor sputummobilisatie, voorkomen van spierkrachtverlies en begeleiden bij bewegen).

Mogelijke valrisico. Risico is laag, want de interventie word onder begeleiding
van Physician Assistant uitgevoerd. Er zijn mogelijkheden voor de patient om
zich tijdens de interventie vast te houden. Er ligt een antislip mat op de
aerobics step. Patienten zijn verplicht om schoenen te dragen tijdens de
interventie.

Belasting van vragenlijst (30 minuten) , longfunctieonderzoek (1 uur) en
steppen (dagelijks 3x daag 10 tijdens de ziekenhuisopname.
Op dag 2 en 6 van de opname en 6 weken na de opname worden de longfunctie
onderzoeken en vragenlijst afgenomen bij de patient.
Patient hoeft niet extra te komen, onderzoeken kunnen gecombineerd worden met
controle afspraak.