Onderzoek van endometriumweefsel verkregen mbv vaginale tampons, in het kader van gynaecologische screening bij vrouwen met het Lynch syndroom

A: Achtergrondinformatie
1 Inleiding:
Het endometriumcarcinoom is een van de meest voorkomende vormen van kanker bij
vrouwen in Westerse landen. In Nederland wordt endometriumcarcinoom
gediagnosticeerd bij 1900 vrouwen per jaar en ongeveer 400 vrouwen overlijden
aan hieraan. Postmenopauzaal bloedverlies is een vroeg symptoom van de ziekte
en 75% van de vrouwen wordt gediagnosticeerd met de ziekte in een vroeg
stadium. Risicofactoren zijn adipositas, hoge leeftijd, late menopauze,
nullipariteit, exogene oestrogeen suppletie en gebruik van tamoxifen.(1) Het
endometriumcarcinoom kan ook voorkomen als onderdeel van het Lynch syndroom,
eerder ook wel het Hereditair Non-Polyposis Colorectaal Carcinoom (HNPCC)
syndroom genoemd.

2 Endometriumcarcinoom bij het Lynch syndroom
Het Lynch syndroom is een autosomaal dominant overervende aandoening die
predisponeert voor een vroegtijdige ontwikkeling van coloncarcinoom en bij
vrouwen endometriumcarcinoom en tevens een aantal andere maligniteiten zoals
ovarium- , maag, dunne darm, pancreas, nier-, urether, hersenen en
talgklieradenoom(carcinoom) of keratoacanthoom en galwegtumoren. (2) Patiënten
met het Lynch syndroom hebben een mutatie in een DNA mismatch repair gen. Dit
houdt in dat wanneer het andere allel van het gen gemuteerd raakt DNA schade
niet meer hersteld wordt. Hierdoor ontstaat een opeenstapeling van afwijkingen
in het DNA. Dit treedt op in kleine, repetitieve stukjes van het DNA
(microsatelieten) en wordt microsateliet instabiliteit genoemd. (MSI).
Indien patiënten voldoen aan de gereviseerde Bethesda criteria, (zie
hieronder), bestaat er een verdenking op het Lynch syndroom en komen zij indien
gewenst in aanmerking voor genetisch onderzoek en periodieke screening. (3)


Gereviseerde Bethesda criteria:
Indien er voldaan wordt aan een van deze criteria bestaat er een verdenking op
het Lynch syndroom en is er een indicatie voor moleculair genetisch onderzoek
van de tumor:
• Patiënt met coloncarcinoom < 50 jaar.
• Patiënt met synchrone of metachrone Lynch syndroom geassocieerde kanker,
ongeacht de leeftijd.*
• Patiënt met een coloncarcinoom met MSI geassocieerde pathologie < 60 jaar.
MSI geassocieerde pathologie is de aanwezigheid van tumor infiltrerende
leucocyten, een zegelring differentiatie of een medullair groeipatroon.
• Patiënt met coloncarcinoom en een eerste graads familielid met een Lynch
syndroom geassocieerde tumor*, een van beide gediagnosticeerd < 50 jaar.
• Patiënt met coloncarcinoom met twee of meer eerste of tweede graads
familieleden met een Lynch syndroom geassocieerde tumor, ongeacht de leeftijd.

* Of kanker van het endometrium, maag, dunne darm, pancreas, galwegen, ureter,
urethra, ovarium, hersenen en talgklieradenoom(carcinoom) of keratoacanthoom.

Met behulp van de gereviseerde Bethesda criteria wordt eerst moleculair
onderzoek verricht en indien de tumor micro satelliet instabiliteit bezit is er
sterke verdenking op het Lynch syndroom en wordt genetische diagnostiek
ingezet. (3-5)

Er zijn afwijkingen in verschillende genen die leiden tot het Lynch syndroom,
namelijk in het MSH2 (gelegen op chromosoom 2), MLH1 (gelegen op chromosoom 3),
MSH6 (gelegen op chromosoom 2), en zelden PMS2 gen (gelegen op chromosoom 7).
Mutaties in MLH1 en MSH2 dragen bij aan 90% van alle gediagnosticeerde
genafwijkingen. Genetische data over MSH6 en PMS2 zijn beperkt. (3,5-7)
Het lifetime risico op endometriumcarcinoom is bij het Lynch syndroom 15-55%
afhankelijk van het type genmutatie. (8) De gemiddelde leeftijd waarop een
endometriumcarcinoom bij het Lynch syndroom ontstaat is 50-55 jaar. (8) Dit is
ongeveer 10 jaar eerder dan de gemiddelde leeftijd van het ontstaan van
endometriumcarcinoom in de algehele populatie. Bij 75% van de patiënten met het
Lynch syndroom wordt een endometriumcarcinoom in een vroeg stadium
gediagnosticeerd. De vijfjaars overleving van endometriumcarcinoom bij het
Lynch syndroom is 88%. Dit is vergelijkbaar met de overleving aan
endometriumcarcinoom in de algehele populatie. (9-11)

3 Screening bij familieleden met Lynch syndroom
De screening ter preventie van overlijden aan endometriumcarcinoom lijkt
zinvol. (2,12) Vrouwen met het Lynch syndroom ontwikkelen gemiddeld een
carcinoom rond 50- 55 jaar, maar in 40-80% van de gevallen al voordat zij
postmenopauzaal zijn. (2,13-16) Symptomen als irregulair bloedverlies worden
bij hen dan ook niet altijd herkend als een symptoom van endometriumcarcinoom,
maar wordt vaak toegeschreven aan de perimenopauze: perimenopauzaal irregulair
bloedverlies. Daardoor kan een vroeg-signaal (abnormaal bloedverlies) gemist
worden.
Bij vrouwen met het Lynch syndroom is screening zinvol om de volgende redenen:
(2,17-19)
A: Ze hebben een verhoogd risico op endometriumcarcinoom
B: Er is een goed detecteerbaar voorstadium en vroegstadium van
endometriumcarcinoom
C: Er zijn effectieve screeningsmethoden beschikbaar
D: Er is een goede behandeling mogelijk
Doormiddel van screening is men in staat om de afwijking vroegtijdig op te
sporen. Op dit moment wordt periodiek onderzoek geadviseerd vanaf 35-40 jaar (1
keer per 1-2 jaar) door middel van transvaginale echo met beoordeling van de
endometriumdikte (2-3,15,20) en een standaard endometrium sampling. (8,21)


4. Waarom screening dmv endometrium sampling?
Bij het verrichten van een transvaginale echo (TVE) wordt de endometriumdikte
beoordeeld (in mm). Het afkappunt tijdens screening bij postmenopauzale vrouwen
met het Lynch syndroom was enkele jaren geleden <= 4 mm. (16) Er is geen
duidelijk afkappunt bij premenopauzale vrouwen, hoewel 12 mm in de literatuur
wordt beschreven als waarde waarboven de kans op maligniteit toeneemt. (16).
Indien vrouwen klachten hadden van onregelmatig bloedverlies of een
endometriumdikte hadden boven deze waarden werd een endometrium sampling
verricht. (16) Tijdens een endometrium sampling wordt zonder verdoving een
dunne catheter opgevoerd door het cervicale kanaal en wordt endometriumweefsel
verkregen wat histologisch beoordeeld kan worden op de verdenking op
aanwezigheid van hyperplasie, (complexe) atypie of een carcinoom. Wanneer de
catheter door de endocervix wordt opgevoerd wordt dit door vrouwen als pijnlijk
ervaren. De sensitiviteit van endometrium sampling op het diagnosticeren van
een endometriumcarcinoom is 88-98% met een specificiteit van 98-100% (21-23)
Ook kan op het weefsel dat wordt verkregen met de endometrium sampling
immuunhistochemische kleuringen worden verricht, waarmee verlies van MLH1-,
MSH2-, MSH6- of PMS2-eiwitten worden aangetoond. Uit meerdere studies
(2,5,16,24) is gebleken dat het screenen op endometriumcarcinoom met een
endometrium sampling een toegevoegde waarde blijkt te hebben ten opzichte van
screening met alleen een transvaginale echo bij het opsporen van (pre)
maligniteiten van het endometrium bij vrouwen met het Lynch syndroom. Als
screeningsmethode bij vrouwen met Lynch syndroom wordt nu geadviseerd om
jaarlijks transvaginaal echo onderzoek te laten verrichten vanaf 35-40 jaar ter
beoordeling van het endometrium en tevens standaard een endometrium sampling te
verrichten.

5. Pijnlijkheid van endometriumsampling
Het nadeel van het verrichten van een endometrium sampling is dat het een
invasieve procedure is die door de meeste vrouwen als matig tot zeer pijnlijk
wordt ervaren, met een gemiddelde pijnscore van 5 (range 1-10). (25) In de
groep vrouwen met Lynch syndroom die in het UMCG jaarlijks wordt gescreend
besloot, gedurende de periode van 2011-2015, 20% van de vrouwen om wegens pijn
af te zien van verdere endometriumsampling. Tweederde van hen koos voor
preventieve chirurgie o.a. wegens pijn tijdens de screening. De rest zag af van
verdere endometriumsampling en koos voor uitsluitend jaarlijkse transvaginale
echo. (25)

6. Screening met tampons
Omdat periodieke screening bij vrouwen met het Lynch syndroom met
endometriumsampling toegevoegde waarde heeft bij de vroegdetectie, maar vaak
als pijnlijk wordt ervaren, zijn we op zoek naar een alternatieve methode om
endometriumcellen te verkrijgen. Het uitgangspunt is dat de methode dezelfde
hoge mate van sensitiviteit en specificiteit heeft als screening met
endometriumsampling, maar minder pijnlijk en belastend is.
Uit literatuur blijkt dat endometriumcarcinoom is te diagnosticeren mbv
vaginaal secreet verkregen mbv tampons. (26-31) Dit werd voor het eerst
beschreven door Brunschwig en Papanicolaou in 1954 toen er cellen werd
verkregen uit de vaginatop met behulp van tampons. (26-27) In 2004
rapporteerden Fiegl et al. over een tamponstudie bij 15 patiënten met een
endometriumcarcinoom en 109 patiënten zonder endometriumcarcinoom. Zij
concludeerden dat de sensitiviteit en specificiteit om patiënten te
diagnosticeren met een endometriumcarcinoom mbv een tampon was 100%
respectievelijk 97%. (30)
In the studie van Bakkum-Gamez et al. werden 38 vrouwen met een
endometriumcarcinoom en 28 vrouwen die een uterus extirpatie ondergingen voor
goedaardige aandoeningen geïncludeerd. De resultaten verkregen met een
endometrium sampling en met cellen verkregen mbv tampons waren vergelijkbaar.
(31) Onderzoek van endometrium mbv tampons in het kader van screening bij
vrouwen met het Lynch syndroom is niet eerder beschreven in de literatuur.

Tijdens deze feasibility studie zal worden beoordeeld of verkrijgen van
endometriumcellen met behulp van een tampon mogelijk is bij vrouwen met het
Lynch syndroom of eerste graads verwanten met 50% kans op het Lynch syndroom
die jaarlijks worden gescreend in het Universitair Medisch Centrum Groningen.
Er zal beoordeeld worden of er voldoende representatief materiaal verkregen
wordt en of het materiaal goed te beoordelen is. Tevens zal getracht worden om
immunohistochemische kleuringen te verrichten op het materiaal om expressie van
MLH1-, MSH2-, MSH6- of PMS2-eiwitten te analyseren. De uitkomsten hiervan
zullen vergeleken worden met de uitkomst van de standaard endometriumsampling
mbv een pipelle. Tevens zal worden beoordeeld worden hoe deze nieuwe
screeningsmethode beleefd wordt, in vergelijking met de standaard procedure,
met name wat betreft pijnscore en belasting.

De volgende inclusiecriteria zullen gehanteerd worden:
- Alle vrouwen met een uterus
- Zij zijn draagster van het Lynch syndroom of eerste graads verwanten met 50%
kans op dragerschap en zijn tenminste 30 jaar
- Zij worden jaarlijks gynaecologisch gescreend op de poli familiaire tumoren
in het Universitair Medisch Centrum Groningen
(UMCG).

Proces van data verzameling
Alle patiënten die aan deze criteria voldoen zullen schriftelijke informatie
over het onderzoek toegezonden krijgen. Indien zij mee willen doen kunnen ze
het toestemmingsverklaringsformulier retourneren naar de onderzoeker. Nadien
zal een standaard formaat tampon (merk OB, maat: normaal) opgestuurd worden.
Twee-vier uur voorafgaand aan het polibezoek zullen de vrouwen thuis zelf de
tampon vaginaal inbrengen. Deze zal 2- 4 uur in situ worden gelaten, wat de
meest optimale tijdsduur lijkt. Indien een tampon langer in situ wordt gelaten
treedt er meer celdegeneratie op wat de beoordeling van de cellen lastiger
maakt. (29) Vrouwen mogen na het inbrengen van de tampon niet meer douchen of
in bad. Ze mogen op dat moment niet menstrueren en het tijdstip van de cyclus
zal worden bijgehouden bij de onderzoeksgegevens op de poli. Voorafgaand aan
het polibezoek zal de onderzoeker eveneens de toestemmingsverklaring voor het
onderzoek tekenen. Tijdens het polibezoek zal de tampon door de vrouw zelf
verwijderd worden en overhandigd aan de arts, die de tampon tenminste 10 keer
in fixatievloeistof (formaldehyde 4%) doopt en nadien wordt de fixatievloeistof
met endometriumcellen opgestuurd naar de afdeling pathologie voor analyse.
Na het verwijderen van de tampon zal aan elke vrouw worden gevraagd in hoeverre
ze dit onderzoek met de tampons pijnlijk en/of belastend vond. Dit zal worden
geanalyseerd met de Visual Analogue Scale (VAS score, range 0-10) voor pijn en
discomfort. Zij zullen worden geïnstrueerd de VAS score aan te geven met een
VAS score meetlat voor pijn, (0 is geen pijn, 10 is de ergste pijn die men ooit
heeft gehad) respectievelijk ongemak (0 is geen ongemak, 10 is maximaal
ongemak).
Nadien krijgen alle vrouwen het standaard gynaecologisch screeningsonderzoek
bestaande uit een transvaginale echo en een standaard endometrium sampling. Na
afloop van de endometrium sampling zal opnieuw naar de mate van pijn en ongemak
van dit onderzoek middels de VAS score gevraagd worden (VAS 0-10).

Analyse van het verkregen materiaal
Het verkregen materiaal mbv de tampons zal door 2 pathologen blind worden
beoordeeld en nadien vergeleken. Dit materiaal zal worden beoordeeld op
beoordeelbaarheid van endometrium en op (pre)maligne kenmerken en er zal
getracht worden om immunohistochemische kleuringen te verrichten.
Het verkregen histologisch materiaal bij endometrium sampling zal eveneens door
2 pathologen beoordeeld en nadien vergeleken worden op beoordeelbaarheid en op
(pre)maligne kenmerken zoals simpele hyperplasie, complexe atypische
hyperplasie, atypie of een endometriumcarcinoom en er zal immunohistochemische
onderzoek verricht worden op expressie van MLH1, MSH2, MSH6 of PMS2 genen. Het
materiaal zal vervolgens worden opgeslagen volgens de standaard procedure.

We verwachten geen extra risico's voor de proefpersonen met de analyse van
endometrium cellen verkregen met de tampons. De mate van belasting voor de
proefpersonen is gering. Ze hoeven slechts voorafgaand aan een al gepland
screeningsbezoek op de poli een tampon thuis in te brengen. Deze wordt op de
poli verwijderd en opgestuurd tijdens het screeningsbezoek. Tevens moet 2 keer
een VAS score worden aangegeven na verwijdering van de tampon en na het
reguliere onderzoek met de standaard endometriumsampling. Zij moeten enkele
aanvullende vragen beantwoorden tijdens het polibezoek.