Progressieve slokdarm dilatatie in benigne stricturen: een randomized controlled trial

Een benigne slokdarm strictuur is een vernauwing van de slokdarm die zorgt voor
slikproblemen. Endoscopisch is het gedefinieerd als het onvermogen om met een
endoscoop van 9mm diameter langs de strictuur te komen. Klinische symptomen
kunnen zijn; dysfagie, odynofagie, gewichtverlies en regurgitatie van voedsel.

Een benigne slokdarm strictuur is relatief veel voorkomend in de klinische
praktijk. In het verleden was de peptische strictuur secundair aan reflux
ziekte het meest voorkomend. Tegenwoordig komt dit minder voor en is
hoofdzakelijk caustische ingestie radiotherapie de hoofdoorzaak. De laatste
paar jaar zijn stricturen ook beschreven na de advanced endoscopische slokdarm
behandeling met endoscopische mucosaal resectie en submucosaal resectie.

Over het algemeen reageren te meeste benigne stricturen goed op endoscopische
dilatatie maar in 25-35% van de gevallen zijn meerdere dilatatie sessies nodig.
Postschirurgische stenose secundair aan caustische ingestie en radiatie
therapie hebben een lage respons rate aan endoscopische dilatatie, bij deze
patienten keert de strictuur in 40% terug. Daar bovenop is een hypofaryngeale
locatie van de strictuur, ongeacht welke oorzaak, vaak refractair aan
endoscopische dilatatie.

Endoscopische dilatatie therapie
De doelen van dilatatie zijn om de klachten van dysfagie te verlichten, het
risico van pulmonale aspiratie te verminderen, orale voeding te behouden en de
doorgankelijkheid van endoscopen te faciliteren. Adverse events van dilatatie
zijn slokdarm perforatie, bloedingen, pulmonale aspiratie en fistula vorming.
Perforatie komt in 0.1% tot 2.6% voor bij procedures en is de meest gevreesde
AE met een mortaliteit tot 20%. Risico factoren voor dilatatie geinduceerde
perforaties zijn eosinofiele oesofagitis, complexe stricturen en maligne
stenoses.
Ballon en bougie dilatators worden gebruikt om te dilateren. Een ballon dilator
genereert alleen radiale krachten op het slokdarm lumen, waar de bougie naast
radiale ook longitudinale kracht uitoefent. Het is nooit bewezen dat dit
verschil een hoger risico op AE's geeft, evenals de klinische uitkomst
verschilt niet tussen beide technieken. Theoretisch gezien zijn er meer
dilatatie sessies nodig met bougie dilators omdat de rule-of-3 het totaal aan
sessies limiteert. De rule-of-3 houdt in dat niet meer dat 3 toenames van 1mm
binnen 1 dilatatie sessie verricht mag worden na het voelen van weerstand aan
de dilator. Deze regel is toepasbaar op bougienage alleen en was bedoeld om
overagressieve dilatatie en risico op perforatie te vermijden. Alhoewel de
rule-of-3 logisch lijkt, is het niet op wetenschappelijk bewijs gebaseerd.
Slechts 1 studie suggereert dat progresievere dilatatie veilig is voor simpele
benigne stricturen.
Een retrospectief cohort onderzoek evalueert een grote hoeveelheid slokdarm
dilataties en de associatie met de rule-of-3 in benigne slokdarm stricturen met
het gebruik van Savary bougie dilators. Het voorgestelde alternatief voor de
rule-of-3 is de rule-of > 3 dilatatie strategie. Voordelen van deze meer
progressieve dilatatie strategie is in totaal minder dilatatie sessies en
daarmee minder risico op AE's en een versnelde respons op de dilatatie en
dysfagie, evenals lagere ziektekosten.

Het hoofddoel is het vergelijken van de effectiviteit van slokdarm dilatatie
volgens rule-of-3 en rule-of>3 strategie gedurende 6 maanden na behandeling in
patienten met ernstige benigne stricturen

Een randomized controlled klinische trial in een centrum (Radboudumc) is
ontwikkeld om het vergelijken van de effectiviteit van slokdarm dilatatie
volgens rule-of-3 en rule-of>3 strategie gedurende 6 maanden na behandeling in
patienten met ernstige benigne stricturen.

Dilatatie van de slokdarm wordt gedaan met de Savary bougie dilator in beide groepen. De strictuur zal tot een diameter van 16-18mm worden opgerekt, volgens de voorkeur van de behandelend endoscopist. Als een algemene regel in de dagelijkse praktijk (rule-of-3) een minimum van 3 dilatatie sessies zijn nodig om een diameter van 16-18mm te bereiken in een ernstige strictuur. Deze maximale diameter zou behaald moeten worden binnen 3 weken tijd. Een ernstige strictuur is gedefinieerd als een strictuur waarlangs geen standaard gastroscoop kan passeren (9-10mm diamter). In het scenario waar dilatatie progressief wordt uitgevoerd (rule-of>3) een minimum van 2 dilatatie sessies zijn nodig om een diameter van 16-18mm te bereiken ter hoogte van de strictuur. De maximale diameter zou behaald moeten zijn biennen 2 weken tijd. Endoscopie is gedaan meteen na de dilatatie sessie om na te gaan of er geen lokale complicaties zijn opgetreden. Rule-of-3 (standaard behandeling) Een groep behelst dilatatie volgens de rule-of-3. Deze regel wordt door de ASGE ricthlijn gedefinieerd als: niet meer dan 3 achtereenvolgende dilataties van 1mm in toenamen mogen gedaan worden in 1 dilatatie sessie. Voorbeeld: Een patient presenteert zich met een ernstige strictuur van 9mm diameter: - eerste dilatatie sessie: 9 - 10 - 11mm - tweede dilatatie sessie: (11) - 12 - 13 - 14mm - derde dilatatie sessie: (14) - 15 - 16 - 17mm Een patient presenteert zich met een ernstige strictuur van 10mm diameter: - eerste dilatatie sessie: 10 - 11 - 12mm - tweede dilatatie sessie: (12) - 13 - 14 - 15mm - derde dilatatie sessie: (15) - 16 - 17 - 18mm Rule-of>3 (interventie) De rule-of>3 is gedefinieerd als: niet meer dan 6 achtereenvolgende dilatatie toenamen van 1mm mogen gedaan worden in een dilatatie sessie Voorbeeld: Een patient presenteert zich met een ernstige strictuur van 9mm diameter: - eerste dilatatie sessie: 9 - 10 - 11 - 12 - 13mm - tweede dilatatie sessie: (13) - 14 - 15 - 16 - 17mm Een patient presenteert zich met een ernstige strictuur van 10mm diameter: - eerste dilatatie sessie: 10 - 11 - 12 - 13mm - tweede dilatatie sessie: (13) - 14 - 15 - 16 - 17 - 18mm

In het licht van de belasting:
De belasting voor de patient houdt alleen de follow-up momenten in na de
behandeling. De behandeling zelf wijkt qua belasting niet af van de standaard
behandeling, en is in de ene groep zelfs lager.
In het licht van de extra risico's van de behandeling:
Zie protocol pag. 26; in een groot retrospectief cohort studie is aangetoond
dat het progresiever dilatateren van een benigne slokdarm strictuur niet een
hoger risico op complicaties oplevert. In de ene groep wordt een dilatatie
sessie minder gedaan en levert dit weer minder risico's op.