Mediane Lokale Anesthetische Dosis (MLAD) van intrathecale Bupivacaine in primaire totale knieprothese.

De Totale Knie Prothese (TKP) is een veel uitgevoerde orthopedisch chirurgische
behandeling. De peri-operatieve zorg rondom een TKP is verder ontwikkeld om de
uitkomsten te verbeteren. Als resultaat zijn fast-track programma*s ontstaan
als multimodale procedures om sneller te herstellen met minder complicaties. In
fast-track TKP heeft spinale anesthesie de voorkeur over algehele anesthesie,
omdat het leidt tot minder postoperatieve misselijkheid en braken.
De gemiddelde duur van en TKP in het RdGG ziekenhuis is 71 minuten. In een
studie van Lozano et al. werd een gemiddelde van 83 minuten voor dezelfde
chirurgische procedure beschreven. Aangezien de toediening van 8 mg Bupivacaine
intrathecaal op niveau L3-L4 volgens Gautier et al. een motorische
zenuwblokkade van 100-225 minuten geeft is het misschien mogelijk om de dosis
Bupivacaine te verlagen om zo de revalidatie na een TKP te optimaliseren.
Huidige doseringen van intrathecale Bupivacaine zijn hoog genoeg om de TKP
onder volledig analgesie te voltooien, echter zijn de doseringen zijn niet
geoptimaliseerd om direct postoperatief te mobiliseren. Het gevolg is dat
patiënten soms nog uren niet kunnen mobiliseren, waardoor hun ziekenhuis
verblijf wordt verlengd.

Het doel van het onderzoek is om de Mediane Lokale Anesthetische Dosis
(MLAD/ED50) van Bupivacaine te vinden die het toestaat om direct postoperatief
te mobiliseren, maar wel voldoende anesthesie geeft gedurende de operatie.
Resultaten van deze studie zullen mogelijk leiden tot de rechtvaardiging van
lagere doseringen van Bupivacaine voor anesthesie in TKP. Zodoende kan het
fast-track programma worden geoptimaliseerd en de mobilisatie meteen
postoperatief geschieden.

Dit is een interventiestudie ontworpen om de MLAD/ED50 van Bupivacaine te
vinden op een bepaald afkappunt.
In de deze studie wordt gebruik gemaakt van de Up-and-Down methode volgens
Dixon end Massey. Hierin wordt gebruik gemaakt van sequentiële allocatie,
waarbij patiënten een dosis toegediend krijgen die gebaseerd is op de uitkomst
van de vorige patiënt. Het gebruik van de Up-and-Down methode zorgt ervoor dat
de MLAD/ED50 van bovenaf benaderd wordt en er zodoende minder patiënten
blootgesteld worden aan inadequate anesthesie. Als afkappunt is er gekozen voor
een punt boven het 95ste percentiel van de gemiddelde operatie tijd voor een
TKP in het RdGG om derhalve minder inadequate doseringen tijdens de operatie
toe te staan.
Op het afkappunt moeten patiënten volledig bijgekomen zijn van de sensorische
en motorische blokkade veroorzaakt door Bupivacaine. Op het afkappunt (116
minuten na spinale toediening) moeten patiënten de volgende punten bereikt
hebben
- Volledig herstel van het motorische blok; gemeten met de gemodificeerde
Bromage schaal (Bromage 0)
- Volledig herstel van het sensorisch blok; gemeten met de pinprick test op
dermatoom S1 L5

Mogelijke testuitkomsten
1. patiënt haalt de afkapwaarde voor 116 minuten -> inadequate Bupivacaine
dosis -> volgende patiënt ontvangt een dosis Bupivacaine Xy+0.5 mg
2. patiënt haalt de afkapwaarde na 116 minuten -> adequate Bupivacaine dosis ->
volgende patiënt ontvangt een dosis Bupivacaine Xy-0.5 mg
Gedurende operatie wordt de sensorische blokkade getest met de pinprick testen.
Tevens wordt de patiënt gevraagd om een pijnscore te geven. Tijdens de operatie
vinden deze testen in intervallen van 10 minuten plaats vanaf het moment van
het plaatsen van de spinaal anesthesie.
Na de operatie wordt de sensorische blokkade getest met een pinpriktest op
dermatoom L5-S1. Het motorische herstel wordt getest met behulp van het bepalen
van de Bromage score. Ook deze testen vinden in intervallen van 10 minuten
plaats tot op het moment dat de afkapwaarden bereikt zijn.

De patiënten ondergaan chirurgie volgens het standaard protocol voor TKP. De interventie wordt gedaan op de spinale anesthesie. Het huidige protocol stelt een dosis van 6 mg Bupivacaine toegediend intrathecaal op het niveau L3-L4 intervertebraal. In deze studie wordt de dosis van Bupivacaine voor de volgende patiënt bepaald op de uitkomsten bij de vorige patiënt. Start dosis is 6 mg

Patiënten ontvangen hun geplande TKP zoals gepland in een fast-track programma.
De sequentiële allocatie middels Up-and-Down methode is gekozen om het gemak
waarmee het gemiddelde kan worden bepaald. Omdat de ED50 van bovenaf wordt
bereikt zullen minder patiënten inadequate anesthesie krijgen.