Nieuwe beeldvormende MR technieken voor patiënten met uitzaaiingen naar het buikvlies.

A. Achtergrond
Peritonitis carcinomatosis (PC) is een bekend mechanisme van spreiding in
gevorderde gastrointestinale kanker en eierstokkanker. PC heeft belangrijke
implicaties niet alleen voor de behandelopties, maar ook voor de prognose. Het
is de tweede meest voorkomende doodsoorzaak bij patiënten met darmkanker na
metastatische ziekte aan de lever. De afgelopen decennia zijn er veel
ontwikkelingen geweest in de behandeling van PC. Momenteel is de prognose voor
de PC patiënten sterk verbeterd en waar eerst palliatieve behandelingen en
comfort maatregelen overwogen werden, worden tegenwoordig geselecteerde
patiënten agressief lokaal behandeld met het oog op ziektecontrole op lange
termijn. Deze radicale locoregionale aanpak bestaat uit cytoreductieve
chirurgie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie (CRS-HIPEC). Wanneer
een volledige chirurgische cytoreduction kan worden bereikt is er een 5-jaar
overleving tot 50% na CRS-HIPEC. Ondanks deze mogelijke overlevingswinst, is
CRS-HIPEC een procedure met hoge morbiditeit. Het percentage complicaties van
deze provedure is ongeveer 49% met een ernstige complicatiepercentage van 21%
[4]. Het sterftecijfer varieert van 0,9% tot 5,8% [4]. Eén op de tien patiënten
heeft een heroperatie nodig na CRS & HIPEC. De hoge aantal complicaties zorgt
ervoor dat CRS-HIPEC is niet alleen uitgebreid maar ook kostbare procedure is.
Uiteraard is het belangrijk voor patiënten met een beperkte levensverwachting
zinloze agressieve chirurgische procedures te voorkomen. Vandaar dat het
herkennen van patiënten met een maximale risico/batenverhouding voor deze
procedure noodzakelijk is.


De Peritoneal Cancer Index (PCI) wordt gebruikt in colorectale kanker om
patiënten te selecteren die waarschijnlijk baat hebben bij CRS. De PCI
combineert de locatie en het volume van de peritoneale tumoren gevonden bij
laparotomie in 13 verschillende regio's in de buik. De PCI is reeds gevalideerd
en is een kwantitatieve voorspellende indicator voor de lange termijn uitkomst.
Om onnodige laparotomieën te voorkomen zouden we graag voor de operatie willen
weten of er een compleet cytoreductie haalbaar is. Tegenwoordig wordt een
laparoscopie vaak gebruikt om het abdomen te beoordelen en de PCI vast te
stellen. Echter, middels deze invasieve procedure is het niet altijd mogelijk
de gehele buik te inspecteren door de vorming van verklevingen en of tumor.
Dus, als pre-operatieve beeldvorming nauwkeurig de PCI kan vaststellen, dan is
MRI een waardevolle, niet-invasieve, selectie-instrument om patiënten te
selecteren die zullen profiteren van CRS-HIPEC. Voor colorectale kanker
patiënten een betere selectie van het aantal niet-effectieve procedures te
beperken; voor patiënten met een vergevorderd stadium ovariumcarcinoom zal een
**betere diagnostische tool clinici in staat stellen om te beslissen of de
primaire cytoreductieve operatie uit te voeren of eerst te starten met
neo-adjuvante chemotherapie gevolgd door chirurgische cytoreductie na 3 cylcles
van de chemotherapie.

B. Beeldvorming van peritoneale metastasen
Imaging heeft een belangrijke rol bij de beoordeling van PC, vanaf de eerste
diagnose tot de beoordeling van volume en verdeling ziekte die kan helpen
patienten te selecteren die baat zullen hebben van CRS - HIPEC. Maar door de
geringe omvang van de laesies is de diagnose en de stagering van PC een
serieuze uitdaging voor de radioloog. Daarom is de huidige rol van beeldvorming
gericht op het uitsluiten van extraperitoneale betrokkenheid van de ziekte, het
beoordelen van peritoneale ziekte volume en de verdeling als leidraad voor
chirurgische planning.


B.1. Computed Tomography
CT wordt routinematig gebruikt voor het evalueren van patiënten met PC. Een
meta-analyse van beschikbare literatuur toont een gepoolde sensitiviteit en
specificiteit voor de detectie van totale PC met CT van 73% en 90%,
respectievelijk [1]. Echter de accuratesse van CT voor PC is sterk afhankelijk
van de tumorgrootte, lokatie, morfologie en de aanwezigheid van ascites. Zo is
aangetoond dat accuratesse van CT voor de detectie van peritoneale laesies
afhankelijk van hun locatie binnen de buik; het hoogst, in de goten, over het
vrije oppervlak van de milt en de lever, en minder gunstig in het bekken en
midabdomen. Ook de tumorgrootte heeft een grote invloed op de sensitiviteit
variërend van 25% voor laesies kleiner dan 0,5 cm tot 90% voor laesies van meer
dan 5 cm in grootte [6].
Bree et al. rapporteerde een hoge interobserver variabiliteit onder radiologen
voor de interpretatie van CT-scans van patiënten met peritoneale carcinomatosa
van colorectale oorsprong [7]. De rol van CT is zeer beperkt in de voorspelling
van de PCI met een constante onderschatting van de ziekte. Low et al. bleek dat
in een groep patiënten met een chirurgisch mediane PCI score van 33, de mediane
PCI score van CT was 15 [3]. Blijkbaar kan CT niet worden gebruikt als een
betrouwbare selectie tool.

B.2 Diffusie-gewogen MRI
Diffusion weighted imaging (DWI) is een niet-invasieve functionele
beeldvormende techniek die het extracellulaire beweging van water protonen
meet. In weefsels met een normale cellulariteit (de meeste gezonde zachte
weefsels) of lage cellulariteit (vloeistoffen), is er voldoende extracellulaire
ruimte waardoor water protonen zich relatief vrij kunnen verspreiden. Deze
beweging van water protonen veroorzaakt een signaalverlies op diffusie-gewogen
beelden. In weefsels met verhoogde cellulariteit (tumor), is de extracellulaire
ruimte beperkt en is ook de beweging van water protonen beperkt. Dit resulteert
in een signaal op DWI opnames. Omdat DWI het signaal onderdrukt van alle
normale weefsels, is het hoge signaal van kwaadaardige weefsel zeer goed
zichtbaar op DWI opnames. DWI is een veelbelovend instrument voor de detectie
van kwaadaardige tumoren. DWI is een gevestigde techniek voor beeldvorming van
de hersenen, met name voor de detectie van hersenischemie. Op dit moment, wordt
de potentiële waarde van DWI voor extracraniële beeldvorming op grote schaal
onderzocht met een specifieke focus op beeldvorming van kanker. De waarde van
DWI voor detectie van maligne tumor is aangetoond bij verschillende soorten
kanker, waaronder prostaatkanker, levertumoren, hoofd en nek tumoren en
gynaecologische maligniteiten.
In een vergelijkende studie van Low [2] tussen CT en MRI, toonde aan dat MRI
een significant betere sensitiviteit heeft voor het afbeelden van tumoren van
het buikvlies. Bovendien kunnen patiënten met matige tot grote hoeveelheden
ascites goed worden beoordeeld middels MRI, hetgeen niet mogelijk is met een
CT-scan [8]. In een kleine studie werden de patiënten ingedeeld in; klein
volume tumor (PCI 0-9), het volume (PCI 10-20) en groot volume (PCI> 20)
volgens hun chirurgische PCI [3]. MRI kon in deze studie 91% van de patiënten
correct categoriseren(in tegenstelling tot CT; 50%).
Dit betekent dat DWI MRI een belangrijke rol kan gaan spelen in de diagnose en
behandeling van patiënten met colorectale en gynaecologische maligniteiten.
Echter meer prospectief onderzoek is nodig.

Primaire doelstelling:
Voorspelling van PCI met DWI MRI, met het chirurgisch bepaald PCI als
referentiestandaard .

Secundaire doelstellingen :
- MR Protocol optimalisatie
- Vergelijking van de diagnostische waarde van DWI - MRI voor de beoordeling
van de PCI met de resultaten van CT ( = huidige imaging standaard).

Dit is een prospectieve observationele cohort studie en zal in het Antoni van
Leeuwenhoek worden uitgevoerd. In zes maanden zullen 20 patiënten gepland voor
cytoreductieve chirurgie voor zowel colorectaal carcinoom met peritoneale
carcinomatosa of gevorderd stadium ovariumcarcinoom worden geincludeerd.
Patiënten met colorectaal carcinoom wordt vervolgens behandeld met HIPEC .
Naast de standaard diagnostiek (CT) , zullen patiënten een aanvullende MRI scan
0-14 dagen voorafgaand aan de geplande operatie ondergaan.

Het doel van deze studie is om de diagnostische accuratesse van DWI MRI en CT
te evalueren voor het voorspellen van de PCI .

Voor de studie populatie heeft deze studie heeft geen directe voordelen. Toch
zal de resultaten van deze studie helpen bij het verbeteren van de prestaties
van MRI voor het evalueren van patiënten met buikvlieskanker. Dit kan een
aanzienlijke impact hebben op de toekomstige planning van de behandeling.
De belasting voor patiënten bestaat uit:
• De totale tijd van de MRI zal 35 minuten. MRI geeft geen blootstelling aan
straling.
• Gadolinium en Buscopan zal intraveneus worden toegediend. Een mogelijke
bijwerking die kan optreden als gevolg van de toediening is een allergische
reactie. Hoewel bekend is dat de bijwerkingen van Gadolinium / Buscopan zeer
zeldzaam zijn, is er in een zeer beperkt aantal patiënten, de mogelijkheid van
ernstige of levensbedreigende anafylactische of anafylactoïde reacties,
waaronder cardiovasculaire, respiratoire en / of cutane manifestaties.
Bovendien moet voorzichtigheid worden betracht bij patiënten met
nierinsufficiëntie vanwege de mogelijkheid van verdere verslechtering van de
nierfunctie (er zijn meldingen van nefrogene systemische fibrose geassocieerd
met het gebruik van enkele gadoliniumhoudende contrastmedia bij patiënten met
acute of chronische ernstige nierinsufficiëntie geweest). Daarom zullen alleen
patiënten met een GFR (glomerulaire filtratiesnelheid) van> 30 worden
opgenomen, zoals de aanbeveling voor het klinisch gebruik van Gadolinium.