Het verkrijgen van circulerende tumor cellen uit bloed, door middel van leukopherese, om tumor heterogeniteit bij long kanker te bestuderen

Patiënten met longkanker hebben een slechte prognose ondanks de doelgerichte
nieuwe behandelingen. Dit komt doordat de meeste patiënten bij presentatie al
uitzaaiingen hebben, waarbij de primaire tumor middels circulerende tumor
cellen (CTC) via het bloed is uitgezaaid. De aanwezigheid van CTCs zijn
voorspellend voor een kortere overleving, en kunnen gebruikt worden voor het
bepalen van mutaties. Bij aanwezigheid van een specifieke mutatie of
translokatie kan dan een doelgerichte behandelingen worden gegeven.
Het verzamelen van circulerende tumor cellen uit vol bloed van patiënten met
niet kleincellig long carcinoom (NSCLC) wordt in deze studie gedaan met een
celscheidingsmachine van Spectra Optia met Software 11.0 (Terumo BCT, Lakewood
CO, USA). Hierbij worden de CTCs tesamen met mononucleaire cellen (MNCs)
gescheiden van het plasma. De aferese is een standaard-procedure van 3 uur bij
hematologische ziekten. Voor het verkrijgen van de CTC uit het bloed kan een
kortere procedure van 70 minuten gebruikt worden. Patiënten liggen daarbij met
een infuus in beide armen aan de scheidingsmachine. Als bloedontstollings
oplossing wordt voor de aferese een ACD-A citraat oplossing in een verhouding
met bloed van 1:12 gebruikt.
Eerst wordt 2 mL van het afarese product, ca. 2x108 cellen, in Cellsave buizen
gedaan, waaruit via de cellsearch methode het totaal aantal CTCs wordt
berekend. Vervolgens word het overgebleven afareseproduct gefilterd met EPCAM
afhankelijke en onafhankelijke technieken, zodat de overgebleven tumorcellen
worden geisoleerd
Het plasma dat overblijft wordt opgewerkt om daarmee genomische studies te
kunnen doen middels: aCGH, DNA exome (in ctDNA) en RNA sequencing (in
bloedplaatjes). Deze gegevens worden vergeleken met de histologische,
immunohistochemische en genomische analyse van de primaire tumor en eventueel
haar metastasen.

primaire doel: het aantal CTC's en het percentage van patienten waarin we CTC's
kunnen isoleren per patienten groep.
secundaire doel: voorspellen van de response op de therapie middels de
verandering in CTC's tussen de eerste en tweede afarese welke respectievelijk
voor en na de behandeling plaatsvinden.

2.1. Studie opzet:
Tweemaal zal geprobeerd worden middeld diagnostische leukopharese (DLA) CTC's
te verkrijgen. Eenmaal voor en eenmaal na de therapie. Deze procedures zullen
plaatsvinden gedurende polibezoeken om de belasting op de patient te
minimaliseren. Doordat grotere volumes worden verwerkt door de DLA, verwachten
we dat dit betere resultaten oplevert dan een perifere bloedafname van 7.5mL
zoals eerder geprobeerd is. De CTC's zullen vervolgens worden gebruikt om voor
moleculaire beoordelingen om de therapie effectiviteit mee te voorspellen.

2.2. Study groups:
er zijn vier studiegroepen: patienten met geadvanceerde NSCLC met mutaties,
patienten met geadvanceerde NSCLC zonder mutaties, patienten met stadium III
NSLS en patienten met resectabele NSCLC.
Alle patienten zullen zo spoedig mogelijk na de diagnose en 3 weken na
behandeling worden gemeten.
Als geen CTC's kunnen worden gevonden bij de eerste 3 patiënten in 1 groep dan
zal de afarese tijd worden verlengd zodat vijf liter bloed kan worden
gefilterd. Wanneer dit niet voldoende is bij de volgende 3 patienten dan zullen
er niet meer patienten in die groep worden geïncludeerd.
Wanneer bij de eerste afname geen CTC's worden gevonden, dan zal er geen tweede
afarese plaatsvinden.

2.3. Statistics:
We verwachten ongeveer 20 patienten nodig te hebben in elke groep met twee
metingen per patient. We zijn bij de powerberekening uitgegaan van een
prevalentie van 80% bij baseline en 26% na therapie (effect size 0.67) met een
power van 80% en een alfa van 0.05. De CTC's zullen worden gecorreleerd aan
survival en aan ziektestadia. Verder zal gekeken worden of het verschil in
CTC's in de eerste en tweede meting voorspellend kunnen zijn voor het effect
van de behandeling (gemeten aan tumor grootte en survival).

Gedurende het onderzoek zal er een matige belasting plaatsvinden. De patiënt
zal intotaal ongeveer 140 minuten spenderen aan de afarese (2× 70 minuten).
Hoewel de afarese zelf weinig risico en belasting geeft, is er een matig risico
op een complicatie welke een belasting kan geven. Bijvoorbeeld een bloeding of
een infectie van de naaldlokatie. Hierdoor zou de belasting op matig worden
ingeschat.
Mogelijke complicaties zijn ofwel gerelateerd aan de naald (blauwe plek,
bloeding of mogelijk infectie van de insteeklocatie) of in reactie op de
anticoagulantie zoals een allergische reactie of in de elektrolyt huishouding
(voornamelijk magnesium en calcium). De verpleegkundigen die de interventie
verrichten zijn gespecialiseerd en er is altijd een arts aanwezig die
supervisie houd, zowel van het onderzoek als van Sanguin en de hematologie. De
ervaring is dat de interventie goed verdragen word door patiënten. Ernstige
complicaties komen zelden voor en er word regelmatig gecontroleerd op klachten
die duiden op elektrolyt stoornissen (tintelingen) die dan gecompenseerd kunnen
worden. Zowel voor als na vertrek word het bloed van de patiënt gecontroleerd.