Mediane lokale anesthetische dosis (MLAD) van intrathecal Bupivacaine in anterior supiene intermusculaire totale heup arthroplastiek

Totale heup arthroplastiek (THA) is een veel voorkomende chirurgische
behandeling. Chirurgische benaderingen voor THA zijn over de jaren
doorontwikkeld en leiden tot minder postoperatieve pijn en een verkorting van
de opnameduur. Bovendien is de peri-operatieve zorg verder ontwikkeld om de
uitkomsten nog meer te verbeteren. Met als resultaat dat fast-track programma's
zijn ontstaan als multimodale procedures om snellere rehabillitatie, reductie
van orgaanfalen, morbiditeit en mortaliteit te berwerkstelliggen. In fast-track
THA heeft spinale anesthesie de voorkeur boven algemene anesthesie omdat het
leidt tot minder postoperatieve misselijkheid, braken en bloedverlies.

De gemiddelde duur van THA met anterieure benadering in het Reinier de Graaf
Groep (RdGG) ziekenhuis is 69,7 minuten. Een andere studie vond een gemiddelde
van 68,5 minuten voor dezelfde chirurgische behandeling. Aangezien dat
toediening van 8mg bupivacaine intrathecaal op niveau L3-L4 een motorische
zenuwblokkade van 100-225 minuten geeft volgens Gautier et al. is het misschien
mogelijk de dosis bupivacaine te verlagen om zo de rehabillitatie na THA te
optimaliseren.

Huidige doseringen van intrathecale bupivacaine zijn hoog genoeg om chirurgie
in een volledig analgetische staat te voltooien maar de doseringen zijn niet
geoptimaliseerd om gelijk na post-operatief te mobiliseren. Het gevolg is dat
patienten soms uren na de ingreep niet kunnen mobiliseren waardoor het verblijf
in het ziekenhuis onnodig wordt verlengd.

Het doel van dit onderzoek is op de mediane lokale anesthetische dosis
(MLAD/ED50) van bupivacaine te bepalen die het toestaat om direct
post-operatief te mobiliseren maar voldoende anesthesie geeft gedurende de
chirurgie.
Resultaten van deze studie zullen mogelijk lijden tot de rechtvaardiging van
lagere doseringen van bupivacaine gebruikt voor anesthesie in THA met
anterieure benadering. Zodoende kan het fast-track programma worden
geoptimaliseerd en mobilisatie meteen postoperatief geschieden.

Dit is een interventie studie ontworpen om de MLAD/ED50 van bupivacaine te
vinden op een bepaald afkappunt.

In deze studie wordt gebruik gemaakt van de up-and-down methode volgens Dixon
and Massey. Er wordt gebruik gemaakt van sequentiele allocatie waarbij
patienten een dosis toegediend krijgen die gebaseerd is op de uitkomst bij de
voorgaande patient. Het gebruik van de up-and-down methode zorgt er voor dat de
MLAD/ED50 van bovenaf benaderd wordt en er zodoende minder patienten
blootgesteld worden aan inadequate anesthesie. Als afkappunt is er gekozen voor
een punt boven het 95ste percentiel van de gemiddelde operatie tijd voor THA
met anterieure benadering in de RdGG om derhalve minder inadequate doseringen
tijdens de operatie toe te staan.

Op het afkappunt moeten patienten volledig bijgekomen zijn van de sensorische-
en motorische blokkade veroorzaakt door bupivacaine. Op het afkappunt (119
minuten na spinale anesthesie) moeten patienten de volgende punten bereikt
hebben;

- Volledig herstel van het motorische blok, gemeten met de gemodificeerde
bromage schaal (Bromage 0)
- Volledig herstel van het sensorisch blok, gemeten met de pinprick test op
dermatoom S1 en L5

Mogelijke testuitkomsten;
1. Patient haalt de afkapwaarde voor 119 minuten -> inadequate bupivacaine ->
volgende patient ontvangt een dosis bupivacaine Xy+0,5mg
1. Patient haalt de afkapwaarde na 119 minuten -> adequate bupivacaine ->
volgende patient ontvangt een dosis bupivacaine Xy-0,5mg

Gedurende operatie wordt de sensorische blokkade gestest met pinprik testen.
Tevens wordt de patient gevraagd om een pijnscore te geven. Tijdens de operatie
vinden deze testen in intervallen per 10 minuten plaats vanaf het moment van
injectie.
Na de operatie wordt de sensorische blokkade en getest met een pinprick op
dermatoom L5 en S1. Het motorische herstel wordt getest met behulp van het
bepalen van de Bromage score. Ook deze testen vinden in intervallen van 10
minuten plaats tot het moment dat de afkapwaarden bereikt zijn.

De patienten ondergaan chirurgie volgens het standaard protocol voor THA met anterieure benadering. De interventie wordt gedaan op de spinale anesthesie. In het huidige protocol wordt een dosis van 8mg Bupivacaine toegediend intrathecaal op het niveau L3-L4 intervertebraal. In deze studie worden de dosis van bupivacaine voor de volgende patient bepaald op de uitkomsten bij de voorgaande patient. De start dosering is 6mg.

Patienten ontvangen hun geplande totale heup arthroplastiek zoals gepland in
een fast track programma. De sequentiele allocatie up-and-down methode is
gekozen om het gemak waarmee het gemiddelde kan bepalen. Omdat de ED50 van
boven wordt bereikt zullen minder patienten inadequate anesthesie krijgen.